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编 号： 许可证号： 跨地区/省内增值电信业务经营许可证申请材料 申请业务： 网络托管业务 申报单位： 申报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制  跨地区/省内增值电信业务经营许可证申请表 拟申请的电信业务种类 网络托管业务 业务覆盖范围（地域） 公司名称 企业法人营业执照 注 册 号 住 所 注册机关 市/区（县） 工商行政管理局 注册资本 成立日期 有 效 期 法定代表人姓名 身份证号 通信地址 邮政编码 法定代表人手机及固话 传 真 负责人姓名、手机及固话 电子邮箱 联系人姓名、手机及固话 电子邮箱 股 权 结 构 股东名称 工商注册号 （身份证号） 参股比例（%） 企业性质 □国有控股 □民营控股 □外商投资 上市情况 □否 □是，已在 上市 □是 □否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证 已颁发许可证批准经营的业务种类 许可证号 声明条款: ??? 本公司保证增值电信业务经营许可证申请所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构依法处置。 法定代表人签字： （公司盖章） 日期：  公司概况 公司基本情况介绍 （至少应包含：公司机构设置和机构职能简介，公司人员概况、已设立分支机构情况、公司主营业务介绍） 主要办公场所地址 公司主要管理人员名单 序 号 姓名 身份证号码 职务 学历 联系电话 公司主要技术人员名单 序 号 姓名 身份证号码 职务 专业 学历 联系电话  业务发展和实施计划专用表格 业务发展和实施计划 申 请 经 营 业 务 简 述 业务实施计划 (应包括业务开通时间、业务发展地域范围等计划安排) 服务设施建设计划 网络 托管 业务 类型 □ 通信网络 □网络元素 □ 网络设备 托管设备类型： 拟托管网络性质 □运营商网络 □专用网络 □其他 本业务从业人员数 从业人员总数（人） 通信及相关专业工程师以上专业人员数（人） 工民建及相关专业初级以上（含初级）列职称人数（人） 获得通信专业上岗证技术工人数（人） 获得特种工种登高证人数（人） （申请代维铁塔） 技术方案专用表格 维护或管理中心 设置城市 维护与管理专用设备 设备名称 数量 设备用途 设备归属 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 □自有 □租赁 □其他 技术负责人 联系方式  网络与信息安全保障措施 信息安全负责人 联系电话 网络与信息安全保障措施 信息安全管理组织机构设置及工作职责 网络与信息安全管理人员配备情况及相应资质 信息安全管理责任制 有害信息发现受理处置机制 有害信息投诉受理处置机制 重大信息安全事件应急处置和报告制度 信息安全管理政策和业务培训制度 网络安全