腋下小切口在心胸外科手术中的应用.docVIP

　　腋下小切口在心胸外科手术中的应用 ［摘要］ 目的 探讨心胸外科腋下小切口术中的手术要点及手术指征。 方法 2002年9月~2005年6月我科采用经腋下小切口，长约（10±2.5）cm，分开背阔肌及前锯肌之间的间隙，经肋间进胸，共行心胸外科手术19例，其中自发性气胸肺大疱切除10例，肺叶切除3例，全肺切除1例，动脉导管结扎术5例。结果 全组无死亡，术中出血量少，术后切口无感染，手术时间缩短，术后痛苦明显减轻，恢复快，平均住院时间12天，另外切口小且隐蔽，患者容易接受。结论 该术式疗效满意，简便易行，创伤小，能满足上述各术式手术要求，且手术风险并无增加，同时兼顾美观，值得临床推广。 ［关键词］ 腋下小切口；心胸外科手术；微创 胸廓小切口保留胸肌的胸廓前、后外侧切口在临床 应用 已有几十年 历史 ，随着微创外科的 发展 ，心胸外 科技 术的不断进步提高及胸腔镜等设备的广泛应用，胸部小切口微创技术已有了新的拓展和应用。 我科近年来开展的腋下小切口行心胸外科手术，19例效果良好，现报告如下，借此探讨此切口的适应证及特点。 1 临床资料 1.1 一般资料 自2002年9月~2005年6月我科共对19例患者行腋下小切口手术 治疗 。其中男13例，女6例，年龄5~70岁。原发性自发性气胸10例，行肺大疱切除及缝扎术，肺癌4例，其中行肺叶切除3例（包括行右上肺叶切除2例，左下肺叶切除1例）；全肺切除1例（右肺1例）；动脉导管未闭结扎术5例。 1.2 手术步骤及方法 1.2.1 手术步骤 （1）健侧卧位。全麻及气管双腔插管，健侧腋下垫棉布小枕，以增大手术侧肋间隙，术侧上肢90°上举悬吊固定支架上。（2）取腋下背阔肌前缘第3肋腋中线垂直切开皮肤（10±2.5）cm，依次切开皮肤、皮下，在背阔肌前缘与胸大肌之间继续切开，将前锯肌纤维钝性分离直达胸外筋膜。（3）用拉钩向前后牵开胸大肌和背阔肌，向后钝性分离到骶棘肌，根据需要可切开相应肋骨骨膜，自后向前剥离该肋骨上骨膜（膜止于胸大肌或前锯肌附着点）。（4）切开肋床胸膜进胸，开胸器撑开肋间暴露或用两副开胸器交替撑开，即可进行手术操作。（5）如果暴露欠佳，可单肺通气，或延长切口及剪断肋骨前端即可获得理想术野显露。 1.2.2 胸腔内操作 单肺通气患侧肺萎陷后：（1）对于病变孤立的肺大疱，可将其切除并褥式缝扎基底部正常肺组织；（2）对于肺叶切除病例，切口应满足术者能单手进入胸腔内，以便控制突如其来的大出血，常规行病变肺叶及肺门隆突和气管旁淋巴结清扫术，必要时可借助胸腔镜器械完成胸内难以显露部位的止血等操作；（3）食管手术中的应用，可根据需要在切口上一肋或下一肋的前端切开以扩大切口操作，一般采用病变食管整段切除，探查分离和切除均以手术者单手和器械配合为主，全部患者均行颈部食管管状胃吻合，局部胃置引流；（4）心脏手术操作，对于PDA结扎术，经过第3或第4肋间进胸，切开纵隔胸膜，控制性降压至50~60mmHg，游离PDA并进行阻断试验，血管游离附带10号丝线双重结扎，先扎主动脉端，再结扎肺动脉端，闭合PDA；合并肺动脉高压病人，结扎后即给予适量利尿剂并控制血压及强心治疗。关胸时充分鼓肺后亦可不置胸腔闭式引流。 1.3 结果 全组手术顺利，术后死亡1例，该患者术后第3天出现支气管胸膜瘘，虽经再次手术及抗感染治疗，仍死于感染性休克。6例出现右下肺不张，经咳痰雾化吸入及支气管镜吸痰后均复张，3例出现术后再出血，再次经原切口入路开胸止血后痊愈；肺癌切除病例气管残端病理报告无癌细胞残留。全组无其他并发症，切口均一期愈合，临床治愈出院。全组病例平均住院天数为（8.6±2.8）天，开胸过程中出血量（26.2±9.8）ml，开胸时间（16.2±4.5）min，关胸时间（13.2±2.1）min，术后引流量（398.3±102.5）ml，术后患者切口疼痛轻微，1/3～1/2患者术后未采用任何镇痛剂，咳嗽有力，咳痰顺畅。全组患者术后第1天即可下床活动，切口平卧不受压，第2天即可上抬术侧上肢，随访3~5个月，日常生活均无明显 影响 。 2 讨论 传统的心胸外科切口，具有暴露良好，适应性广，术中能应对各种意外事件的发生，能进行各种类型心胸外科手术，但该切口至少切断2~3层胸壁肌肉或纵劈胸骨，创伤大，出血多，术后瘢痕长，且开胸关胸繁琐费时，及术中牵拉肩胛骨造成术后严重切口疼痛及肩胛活动受限，久之出现肩部肌肉萎缩现象，患侧上肢功能受到不同程度 影响 ［1］。随着微创技术的不断 发展 ，及患者要求的不断提高，除了要达到 现代 胸外 科技 术所要求达到的各项技术指标外，还要求尽可能减轻手术给患者所造成的创伤，包括躯体及心理精神上的创伤，以利患者恢复，提高术后生存质量。腋下小切口的临床 应用 ，基本上克服了上述缺点，且心胸外