腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术式的探讨.docVIP

　　腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术式的探讨 【摘要】 目的：探讨创伤小、费用低、安全性高的微创子宫切除的术式。方法：采用经腹超小切口、撕拉式开腹、腹腔内直视下局限性操作、不干扰肠道、碎宫取出、筋膜内宫颈切除的方法，实施全子宫切除术并与传统的子宫切除术式对照。结果：腹部切口长（3.7±0.5）cm，手术时间（56.3±16.8）min，并且出血少、术后病率低、并发症少、住院时间 短、费用低。结论：腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术式，具有安全、微创效果，并且难度系数及危险系数均明显小于阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术，是值得手术熟练的高年资医师采用及推广的术式。 【关键词】 腹式超小切口；粉碎子宫；筋膜内子宫切除术 子宫切除术是妇科最常用的手术，占腹部手术的第三位。我们采用腹式超小切口碎宫筋膜内子宫切除术的方法，取得了创伤小、时间短、出血少、术后恢复快、并发症少、费用低的效果。 1 资料与方法 1.1 研究对象 自 2005 年 1 月至 2006 年 12 月，选择有切除子宫手术指征并且子宫 ≤80 d 妊娠大小，活动、无明显粘连的功血、子宫肌瘤、子宫腺肌症等患者。所有病例均经 B 超检查结果。研究术式 52 例作为研究组，随机选择既往采用传统经腹子宫切除术 50 例作为对照组，两组年龄、孕产次、适应证、子宫大小及术前患者血红蛋白量均无明显差异。两组均采用持续性硬膜外麻醉。 1.2 手术方法 1.2.1 研究组手术方法 ①开腹：沿 Pfannenstiel 皱襞横行切口，长度为 3~4 cm，切开皮肤，向两侧钝性撕开皮下组织长约 7~8 cm；横形剪开腹直肌前鞘，两端分别较皮肤长 3 cm；先纵后横分离腹直肌长约 8~9 cm；避开膀胱，手指交替扒拉开腹膜。②探查腹腔：将中指与食指伸入腹腔内，探查子宫的大小、肌瘤的位置、双侧宫角及圆韧带位置、双侧附件情况。③切断圆韧带及骨盆漏斗韧带：钳夹一侧宫角，将其提至切口处，封闭切口，阻止肠管及大网膜外出；以小 S 拉钩暴露及断扎该侧圆韧带，留结扎线；阔韧带后叶打孔或不打孔，7 号丝线断扎输卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者，断扎骨盆漏斗韧带）并加固。也可采用一次性集束法[1]处理圆韧带及附件，一侧宫角处理完毕后，不将子宫体牵出，同法处理对侧宫角。④碎宫及牵出宫体：牵拉双侧宫角，使宫底位于切口下，应用筒状旋切器将宫体粉碎取出。⑤打开膀胱子宫反折腹膜及分离膀胱：牵拉宫体，小拉钩暴露膀胱子宫反折腹膜，剪开，紧贴宫颈，下推膀胱，直至超过宫颈为止。⑥处理子宫血管或处理部分宫颈主韧带：将宫体牵向一侧，暴露出子宫血管，分离宫旁血管外结缔组织，在相当于子宫颈内口水平处，钳夹子宫动脉上行支及静脉，切断，以 7 号或 10 号丝线缝扎并加固。同法处理对侧。双侧子宫动脉结扎后，探查宫颈长度，若长于 2 cm，则紧贴宫颈断离并缝扎部分主韧带或骶韧带的上缘，使宫颈长度小于 2 cm，然后行筋膜内宫颈切除。⑦筋膜内宫颈切除：上提宫体，环形切开宫颈筋膜，深度约 2~3 mm，沿筋膜内环切宫颈至穹隆部。⑧缝合阴道断端及后腹膜：碘酒、酒精消毒阴道残端后，以 1 号肠线连续缝合宫颈筋膜及阴道残端，暂不剪断两头肠线，以便于牵引。然后用 1 号肠线 8 字加固缝扎阴道残端，留线牵拉。清理腹腔，检查各断端有无出血。最后连续缝合盆腔腹膜（也可不缝合盆腔腹膜，可能更有利于防止粘连，但不利于局部防止出血）。⑨缝合腹壁：常规缝合腹膜（也可不缝）、前鞘及皮下组织。3~5 / 0 号可吸收线皮内缝合皮肤。 1.2.2 对照组子宫切除方法 采用传统子宫切除方法，作为对照组。具体详见《妇产科手术学》[3]。 1.2.3 统计学处理 统计学处理方法采用 检验、U 检验。 2 结 果 2.1 切口长度 研究组采用超小横切口，长度为 3~4 cm，平均（3.7±0.5）cm。对照组中 21 例采用横切口，29 例采用纵切口，切口长度为 8~13 cm，平均（10.1±1.7）cm。研究组与对照组切口长度，经统计学处理，差异非常显著（U = 24.151，P lt; 0.001）。 2.2 手术时间 研究组 52 例，手术时间最长 115 min，最短 45 min，平均时间（56.3±16.8）min。对照组 50 例，手术时间最长为 135 min，最短 62 min，平均时间（79.2±20.3）min，研究组明显短于对照组（U = 6.194，P lt; 0.001）。 2.3 术中、术后出血 研究组术中出血最少 50 mL，最多 250 mL，无因术中出血量多而需要输血 治疗 的病例；无术后出血病例。对照组术中出血最少 50 mL，最多 350 mL，术中因出血较多需输血者 4 例；无术后