腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展.docVIP

　　腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展 【摘要】 近年来，腹腔镜下胃癌根治性切除得到了越来越多的 应用 。与传统的开放手术相比，腹腔镜下手术有着诸多优点［1］：创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进，使得胃切除并淋巴结清扫（D2）可以被腹腔镜所完成。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）技术有一定困难，并且对于其优势以及肿瘤学可行性的 研究 还很少，所以LADG作为胃癌的标准 治疗 方法 仍然存在争议。为了阐明这种治疗方法的形势和相关 问题 ，我们回顾了有关LADG并淋巴结清除术治疗胃癌的 通过JSES的调查，LADG术中和术后发生并发症的几率为2.0%～12％。最常见的术中和术后并发症为出血以及吻合口 问题 。有趣的是，LADG伴D1+α与LADG伴D2在术中并发症发生几率上并没有明显差异。通常，LADG伴D1+α淋巴结清除术被认为是最初的 学习 过程，当外科医生获得更多经验后，LADG伴D2淋巴结清除术发生术中并发症的几率可能会下降。在这些回顾性 研究 中，LADG和ODG平均的发病率为10.1%和16.1%。相反，在14组研究中都指出LADG的死亡率为0。只有一例LADG术后病人死于成人呼吸窘迫综合征。 目前 只有两组有关LADG与ODG术中并发症比较的随机化临床试验。Kitano等［6］报道LADG和ODG在 治疗 早期胃癌的发病率和死亡率上几乎是没有差别的。Huscher等［7］完成一个随机临床试验，在比较LADG与ODG治疗早期胃癌与进展期胃癌的发病率与死亡率之后得出了二者几乎相同的结论。以上这些结论都提示了LADG在治疗胃癌上技术的可行性。 3.3 手术后的病程 腹腔镜结肠切除术比起开放手术已知的数个优点，包括较少的创伤，较早恢复正常生活，以及较少的疼痛。自LADG开始 应用 起，有关它术中应激的研究就开始了。针对LADG手术后的病程现有8组病例对照研究。它们当中的五组研究集中在早期胃癌病人的研究上，而其余三组则研究的是所有胃癌病人（包括进展期胃癌病人）。报道对比LADG以及ODG术后胃肠通气，正常饮食、行走等。这些结果提示LADG比起ODG有着手术创伤小的优势。 4 肿瘤学方面 4.1 淋巴结清除术的质量 LADG在胃癌病人上的应用目前的争议是由于缺乏与肿瘤学相关的临床证据。许多一丝不苟执行ODG术式的外科医生常常会怀疑由于技术上的困难而导致LADG伴淋巴结清除术的不充分。因此，LADG并淋巴结清除术的手术质量需要被检验。LADG伴淋巴结清除术与ODG手术数量上的比较表明，LADG伴D1+α淋巴结清除术所清除的平均淋巴结数目为19个，几乎与ODG手术所清除的数目（21.7个）相当。这些数字提示了LADG伴淋巴结清除术与ODG术有着几乎相同的手术效果。 4.2 生存率和复发 无瘤生存率和复发率目前只有五组有关LADG治疗早期胃癌的远期效果的研究，相对应的LADG治疗包括进展期的胃癌手术远期效果的研究有三组。接受LADG治疗早期胃癌的病人其五年无瘤生存率几乎达到了100％。在一组回顾性研究中，Huscher等指出包括进展期胃癌在内的接受LADG治疗的胃癌病人其术后3年生存率达到了69％，其下又有46个月平均生存时间（中位数，25个月）。在2005年，Huscher等首先报道了LADG与ODG在远期效果上比较的随机临床试验的结果。包括进展期的胃癌病人接受LADG后的五年生存率与接受ODG治疗的患者没有明显地差别（57.3%对58.9%）。以上这些研究的结果从肿瘤学方面提示，LADG作为胃癌治疗方式是可以接受的。但是，目前还没有有关LADG远期效果的大样本的多元随机化临床试验。 4.3 目前的形势 自1994年Kitano［8］首先用LADG治疗胃癌起，LADG手术已经在日本等国取得推广。JESE对自1991～2003年接受腹腔镜胃切除术治疗的7800例胃癌病人开展了一项全国性调查。这一术式目前只占到胃癌外科手术治疗的3%～4%，但是LADG的推广速度却相当的惊人。由于手术创伤小，LADG被首先用于治疗早期胃癌，最近几年中，LADG已经 发展 了两个方向：对于想保留胃肠功能的早期胃癌应用LADG伴D1＋α/β淋巴结清除术，而LADG伴D2淋巴结清除术则用于治疗进展期胃癌。 目前报道了许多LADG改良术。Uyama等［9］报道了腹腔镜下保留幽门的胃切除术。Uyama等还发展了针对早期胃癌的腹腔镜下保留迷走神经的胃切除术。Tanaka等报道了ESD（内镜下胃黏膜下切除术）术后开展腹腔镜下淋巴结清除术加前哨淋巴结活检,Kitagaa M,et al.Laparoscopy-assisted bill-roth I gastrectomy.Surg Lapa