腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管处理方法的探讨.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管处理方法的探讨 【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊管增粗的处理 方法 。方法：自200２年１１月至200４年１０月，对２７例胆囊管增粗患者行腹腔镜胆囊切除术，其中胆囊管直径０４～０６cm １６例，０６～０８cm　６例，＞０８cm　５例。在腹腔镜胆囊切除术中采用阶梯施夹法２例、大号钛夹法１０例、胆囊管结扎后施夹法１０例、胆囊管结扎法５例等４种方法处理胆囊管，常规放置腹腔引流管。结果：２７例无并发症发生，均痊愈出院。结论：在腹腔镜胆囊切除术中应采用个体化的方法处理增粗胆囊管。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊管中 在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）中，一般使用１～２枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端，这对一般病例来说是足够的。但在胆囊管增粗（直径＞０４cm）的情况下［１］，对胆囊管的处理存在一定难度。现就我院４７例胆囊管增粗ＬＣ患者的处理方法报道如下。 １ 资料和方法 １１ 临床资料 自200２年１１月至200４年１０月，对２７例胆囊管增粗患者行ＬＣ，其中男６例，女２１例。２６～７０岁，平均５０８岁。胆囊息肉３例，胆囊结石并胆囊炎２４例，有黄疸病史３例，Ｂ超发现胆囊管增粗４例，其中３例行ＭＲＣＰ胆总管未见结石。术中发现胆囊管直径０４～０６cm　１６例，０６～０８cm　６例，＞０８cm　５例，胆囊管结石４例，胆囊颈结石１例。 1.2 手术方法 询问病史、查体、查肝功能及肝胆胰Ｂ超，有黄疸史且胆总管增粗者，行ＭＲＣＰ检查，排除胆总管结石。术中仔细解剖Calot三角，分离出胆囊管后，根据其长度、增粗情况，分别采用阶梯施夹法、大号钛夹法、结扎后钛夹法、结扎法，其中阶梯施夹法２例（胆囊管直径０４～０６cm），直径０４～０６cm １０例用大号钛夹法，结扎后钛夹法１０例（直径０４～０６cm ４例，０６～0.8cm ６例），结扎法５例（直径＞０８cm）。胆囊切除后冲洗，未见出血及胆漏，常规放置引流管。 2 结 果 　　２７例患者均无并发症发生，康复出院，住院时间３～６d。 ３ 讨 论 ３１ 术前对胆囊管增粗的预估 术前螺旋ＣＴ或腹腔镜术中超声对胆囊管的解剖定位及形态判断有很大帮助，但对 经济 承受能力极差的 农村 患者， 目前 尚不能做为常规检查。我们认为如有以下情况可考虑有胆囊管增粗的可能：（１）既往有黄疸病史或Ｂ超示胆总管增粗者，可能由于胆道压力较高，胆汁自胆囊排入胆总管不畅，导致胆囊管增粗；（２）胆囊颈或胆囊管结石，由于结石刺激，局部炎症明显，往往引起胆囊管水肿增厚、增粗。本组直径＞０８cm ５例均为此类情况。 ３２ 防止损伤胆总管或肝管 在ＬＣ术中，最易损伤胆总管或右肝管［２］，尤其是在胆囊管增粗病例中，Calot三角水肿粘连，解剖不清。我们的方法是：充分解剖Calot三角前后叶浆膜，处理胆囊动脉后，仔细解剖胆囊颈部及部分胆囊床，充分游离胆囊颈，认准胆囊管与胆囊壶腹相连后，再处理胆囊管。 ３３ 个体化处理增粗的胆囊管 ３３１ 阶梯施夹法 在胆囊管近端钳夹两枚中号钛夹，远端钳夹一枚中号钛夹，在它们中间部分剪断胆囊管，然后在剩余部分再钳夹一枚中号钛夹，完全剪断胆囊管，其优点是术中不用更换器械，缺点是钛夹有脱落的危险。我们早期２例均采用此法，但此法要求胆囊管要有足够的长度，对胆囊管较短者此法比较困难。 ３３２ 大号钛夹法 在胆囊管近端、远端各钳夹一枚大号钛夹（保证夹全），然后在中间剪断胆囊管。此法较为方便，缺点是术中需要更换器械。 ３３３ 结扎后钛夹法 对胆囊管增粗、增厚的患者，有时大号钛夹亦存在钳夹不牢或不全的可能，我们采取先在胆囊松弛状态下，用４号丝线在胆囊管近端和远端腔内各结扎一次，结扎后胆囊管变细，然后再顺利钳夹一枚大号或中号钛夹。此法优点是处理比较牢靠，缺点是腔内打结较费时，且有一定技术难度。 ３３４ 丝线结扎法 对胆囊管炎症水肿较重，钛夹有夹闭不牢、不全或切割危险时［３］，我们采用丝线结扎法，即在胆囊松弛状态下，在胆囊管近端结扎２次，远端结扎１次。此法优点是能较好的处理胆囊管，但亦存在结扎不牢的风险，且对术者腔内打结技术要求较高。 ３３５ 胆囊管结石 １７％～２５％的胆囊切除术后综合征由胆囊管残余结石引起，术中发现胆囊管增粗，特别是局部膨大时，可用分离钳轻夹胆囊管，如发现有结石可将结石向远端推挤，待结石近端胆囊管有足够长度上钛夹时，上钛夹或结扎，以防将胆囊管结石挤入胆总管。 ３３６ 合理放置腹腔引流管 ＬＣ术后是否放置腹腔引流管一直存在不同看法［４］，由于胆囊管增粗或炎症水肿明显，结扎线或钛夹都有脱落的危险，脱落后可造成胆漏、胆汁性腹膜炎。所