腹部术后远期并发胆道结石92例探讨.docVIP

　　腹部术后远期并发胆道结石92例探讨 作者：刘力奋，丁彦辉，高丽荣，李春峰 【摘要】 目的 探讨腹部术后的胆道结石特点和诊断方法。 方法 检索本院1995年1月—2009年12月92例与胃肠手术有关胆道结石临床资料，对诊断 治疗 进行回顾分析。 结果 一部分胆道结石与腹部手术有关，结石主要为胆囊结石，诊断以B超、CT为主，治疗以开腹手术为主。结论 腹部手术远期可出现胆道结石并发症，治疗要选择恰当术式。 【关键词】 腹部术后;并发症;胆道结石 　　近年随着普外科长足进步，有关胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术、右半结肠切除术、小肠部分切除术(累及回肠末段)病例有所增加，救治无数胃十二指肠溃疡、胃癌(肉瘤、恶性淋巴瘤)、结肠良恶性病变、急性出血性肠炎、急性较窄性肠梗阻病例。但是由于病人寿命、肿瘤生存期延长，与此相关出现胆道结石逐渐增多。检索本院1995年1月—2009年12月共治疗847例胆道结石病例，其中92例与胃肠手术有关，占10.8%。回顾本组92例胆道结石病例并结合 　　1.4 结果 单纯胆囊结石66例，3例施行腹腔镜胆囊切除术(4.6%)，开腹胆囊切除48例(72.7%)，7例胆囊造口术(10.6%)，8例单纯抗感染 治疗 。6例单纯肝外胆道结石EST网篮套石。胆囊结石合并肝外结石13例均开腹胆囊切除胆总管切开取石T管引流，胆囊结石合并肝内外胆道结石3例除胆切除胆总管切开取石、T管引流术外，6周后用纤维胆道镜经T管取肝内胆道残余结石。单纯肝内胆管结石4例对症治疗。1例76岁高龄胆总管结石复发，有胃癌及肠梗阻2次开腹手术，腹腔粘连严重术中伤及十二指肠，术后高位肠瘘，电解质紊乱，低蛋白血症，多脏器功能衰竭死亡。 　　 2 讨论 　　2.1 病例特点 继发于腹部胃肠手术胆道结石不同于一般胆道结石，具有如下临床特点：(1)年龄大，平均年龄63.4岁。(2)男gt;女，61：31=2：1。(3)身体储备低下，特别是免疫、呼吸循环功能差，并存疾病多，机体反应迟钝，有胃肠术史，易掩盖胆道结石症状体征，误诊率高，胆囊坏死相对多。同时由于心肺功能差，低蛋白血症，选择胆囊造口术多。(4)胆囊结石居多，合并胰腺炎多。(5)因有腹部手术史，腹腔镜胆囊切除术比率少。需要选择开腹手术比率多。病情复杂还需借助胆道镜。(6)腹腔镜联合EST治疗，但并发症较多，会破坏Oddi括约肌正常结构引发近期出血、感染和远期括约肌狭窄、结石复发危险[1]，采取此法应审慎。(7)胃手术史比率大，尤其B-Ⅱ手术。 　　2.2 形成机制 概括为神经体液调节失调。胆固醇结石形成3个重要环节[2]，即肝脏分泌过饱和胆汁，胆囊胆汁促成核异常，胆囊动力减弱导致胆囊胆汁淤滞。分泌、成核与动力方面缺陷，使胆囊胆汁胆固醇从过饱和状态， 发展 成为胆固醇结晶，进一步过渡到肉眼可见小结石，胆固醇结晶在结石表面不断堆积使结石体积不断增大。(1)迷走神经受刺激可促使胆囊收缩，乙酰胆碱使胆囊收缩增强。胃大部切除术、胃癌根治术、全胃切除术，因手术要求，清扫淋巴结，或游离近端胃体，损伤、切断迷走神经肝支，从而使胆囊周期性运动功能减弱或丧失，胆囊收缩排空功能障碍[3]。(2)胃大部切除术，B-Ⅱ手术，食物、胃酸不经过十二指肠，胃酸减少，胃排空加速，影响内源性CCK(CCK是调节胆囊收缩主要激素，含有33个氨基酸的多肽，其羧基端8肽为引发胆囊收缩所必需)分泌排放，使胆囊舒张，排空延长，胆汁淤积。(3)胃大部切除术，B-Ⅱ手术，输入瓣淤滞及伴随高压;Oddi括约肌功能紊乱继发十二指肠逆流，逆行性细菌感染，在胆道结石形成中起重要作用。而迷走神经维持Oddi括约肌压力，有防胆汁反流作用。(4)胃窦切除，幽门-胆囊反射丧失，抑制胆囊收缩;B-Ⅱ手术旷置十二指肠，使胆囊张力低下，也是胆石成因。(5)胃癌、结肠癌根治术损伤或切断腹腔神经节发出交感、副交感神经，引发胆道流体力学改变，为结石形成提供有利条件。(6)绞窄性肠梗阻、克罗恩病、急性出血性肠炎累及回肠，尤其末段回肠，需要回肠末段切除，胆汁酸肝肠循环发生变化，胆盐肝肠循环被破坏，胆汁中的胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石[4]。(7)此外，胃肠手术镇痛剂应用，静脉营养应用，使CCK分泌减少，胆汁淤积，也是胆道结石成因之一。 　 　3 预防 　　如何预防因胃肠手术产生远期并发症-胆道结石，是普外科医生今后进一步研究课题。从形成机制考虑肿瘤根治术，胃手术应保留迷走神经肝支，结肠手术应保护腹腔神经节交感、副交感支。胃手术B-Ⅱ手术患胆结石高于B-Ⅰ手术，能施行B-Ⅰ手术不作B-Ⅱ手术。全胃切除同时行Roux-en-Y吻合，且淋巴结清扫范围广时建议预防胆囊切除。胃肠术后胆道结石预防可用胆囊促动力药如红霉素、西沙必利、胃动素等。还