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　　腹部闭合伤52例临床分析 作者：艾克拜尔·艾则孜阿卜杜凯尤木·吾甫尔 随着我国 现代 化进程的加速，因车祸、 工业 损伤所致严重撞击、挤压等导致腹腔内脏器损伤明显增多，且此类伤多为多部位、多脏器合并伤，伤情复杂，病情紧急、危重，给诊断和 治疗 带来困难，误诊、漏诊或急救程序不当均可能导致不良后果。我院 总结 1998年1月～2008年1月腹部闭合性损伤患者52例，现报告如下。 1临床资料 本组52例患者中，男45例，女7例，年龄6～69岁，其中儿童9例，青壮年36例，老年7例。致伤因素：车祸伤29例，挤压伤6例，钝器伤8例，跌伤6例，坠落伤3例。入院时血压＜90/60mmHg30例，入院时血压在正常范围，后渐降至90/60mmHg以下8例。受伤距入院时间最短2h，最长8天。超过75%病例为多部位、多器官损伤，合并伤包括各部位骨折、严重软组织挫伤、脑挫伤和（或）颅内血肿、胰损伤和血气胸、肾挫伤或破裂。死亡2例，多因多发伤、多器官伤、严重不可逆休克、多器官功能障碍、急性肾衰竭等。术后严重并发症包括伤口感染（裂开）、腹腔内感染（包括弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、肠袢间脓肿和盆腔脓肿）、胆漏、胰漏、肠漏、消化道出血、肺部感染（脓胸）、多器官功能障碍和各种狭窄性并发症（胆道、肠、尿道、肛门等），多需多次手术。 2讨论 2.1腹部闭合伤的特点和诊断腹部闭合性损伤需要接诊医生迅速准确地采取恰当的治疗手段，头脑中具有一个完善合理的诊治思维过程。首先确定有无腹腔内脏器损伤，其次是什么脏器损伤，再次是有无合并腹部以外的对生命威胁较大的重要脏器损伤。（1）外伤史：简洁、细致、有针对性地询问病史可确切地了解致伤原因、受力方向、受伤机制等，对于确定诊断可以起到重要作用。对伤情严重的病人在保持呼吸道通畅、迅速建立循环通道情况下，快速、准确询问病史。伤员意识不清时应向护送人员或目击者询问，同时快速、准确地全身检查。（2）临床表现：肝脾破裂主要表现为内出血和（或）腹膜炎的症状和体征，血压、脉搏的变化在一定程度上能够反映出失血量、病情的轻重缓急，尤其脉搏增快，更能早期发现病情变化。胰腺因其解剖位置深在，加之其特有的组织结构，很难从外伤史判断其损伤及程度，这就需要仔细检查腹部皮肤擦伤、淤血部位，检查腹部压痛和肌紧张明显的部位、程度等。上消化道和胆系损伤时，漏出的胃液或胆汁造成对腹膜的强烈刺激，立即引起剧烈疼痛及腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型化学性腹膜炎表现。而下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，症状、体征呈渐进性 发展 ，但造成的细菌性污染远较上消化道破裂时为重［1，2］。随着腹膜炎的发展，逐渐出现发热、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。胃十二指肠或结肠破裂后可有气腹征，肝浊音界缩小或消失。胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹膜后十二指肠破裂多为较强暴力直接作用于中上腹部所致，可出现腰肋部或背部疼痛，因常有全身其他合并损伤而腹部症状体征不明显，应警惕［3，4］。直肠损伤多为直接暴力作用，诊断多不困难，但常同时有骨盆、尿道和外生殖器损伤，且有粪便污染，故直肠外伤的伤情大多复杂而严重。查体时还应注意有无其他合并伤，特别是颅脑伤、气道堵塞、张力性气胸、心脏损伤和心包堵塞、实质性脏器损伤或大血管伤所致严重出血性休克等严重威胁生命的合并伤，防止漏诊而导致严重后果。（3）辅助检查：包括诊断性腹腔穿刺、B超、CT、X线平片、腹腔镜检查等。诊断性腹腔穿刺具有损伤小、简便、快速、准确率高、 经济 等优点，除严重腹胀、妊娠、既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连等不宜做腹腔穿刺外，应作为首选检查手段。造成腹穿阴性有以下原因：肝脾损伤创面小、出血较少；肝脾内或被膜下血肿；空腔脏器裂口小、时间短等。为提高准确率，不同部位、深度、方向、体位、时间甚至不同医生的反复腹穿是提高阳性率的有效手段，但应避开手术瘢痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，也可在脐下中线处切小口或直接用套管针进行穿刺，将一多孔塑料管或腹膜透析管插入腹腔22～32cm，如抽出不凝血或抽出液中混有胆汁、血性液、肠液、脓性液时可确定诊断。病情允许的情况下应进一步查B超、CT、X线平片，B超及CT不仅可以确定有无内脏损伤，同时还可判断损伤的部位、程度及腹腔内积血、积液情况，对决定手术或非手术治疗有重要意义。腹腔镜技术因兼具有诊断和治疗作用，可用于腹部闭合性损伤，通过腹腔镜对表浅的损伤进行电凝或缝合处理，还可戳孔置引流管引出积血积液，一举多得。 2.2腹部闭合伤的 治疗 剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不可替代的作用，恰当的手术时机稍纵即逝，片刻之延误就会影响病人术后的恢复效果甚至危及病人生命。但盲目的剖腹探查又会给病人带来不必要的损伤，对于严重的外伤病人尤其是合并伤、复杂多发