阿德福韦酯联合拉米夫定治疗失代偿期乙肝肝硬化46例临床观察.docVIP

　　阿德福韦酯联合拉米夫定治疗失代偿期乙肝肝硬化46例临床观察 　[摘要] 目的：观察阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）治疗失代偿期乙肝肝硬化的疗效和安全性。方法：46例患者均在保肝、对症、支持、防治并发症等综合治疗的基础上加用阿德福韦酯（ADV）10 mg和拉米夫定（LAM）100 mg口服，疗程48周。比较患者在治疗前、后的临床表现、生化学指标、病毒学改变、Child-Pugh分级情况。结果：43例（93.48%）患者经治疗后病情缓解并稳定，肝功能明显好转或恢复正常，Child-Pugh积分下降，所有患者HBV DNA水平明显下降，部分患者出现HBeAg/抗HBe血清转换。结论：阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）治疗失代偿期乙肝肝硬化可迅速显著地抑制HBV DNA的复制，促进肝功能的恢复，使Child-Pugh积分下降，缓解病情发展，并且药物安全性好。 　　[关键词] 乙型肝炎；失代偿期肝硬化；阿德福韦酯；拉米夫定 　　[中图分类号] R512.6 [　1.4 观察指标 　　治疗前与治疗后12、24、36、48周检测血清HBV DNA水平、肝功能、肾功能、Child-Pugh分级。同时观察临床症状体征和药物的不良反应。 　　1.5 统计学分析 　　使用SPSS 11.0统计软件包进行分析，采用t检验，chi;２检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 转归 　　在治疗过程中有1例HBeAg阳性患者因急性上消化道出血死亡，2例HBeAg阴性患者因肝功能衰竭死亡，剔除其数据，其余患者完成观察时间并继续联合治疗。 　　2.2 治疗前后HBV DNA水平变化 　　见表1。 　　2.4 治疗前后肝功能及Child-Pugh分级结果变化 　　见表3。 　　2.5 不良反应 　　应用阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）患者耐受性好，仅有个别患者临床表现为轻度的消化道症状如轻微腹胀、消化不良、恶心及腹泻等。检查肾功能及电解质无加重表现。从表1中看出，完成观察时间的43例患者HBV DNA阴转情况，随着治疗时间的延长其转阴率增加。从表2中看出，31例HBeAg阳性患者，随着治疗时间的延长HBeAg阴转率及HBeAg/抗HBe转换率增加。从表3中看出，完成48周疗程的43例患者TBil、ALT、AIb、Chil-Pugh分级等均有改善，治疗后24、36、48周与治疗前相比，Plt;0.05，差异有统计学意义。 　　3 讨论 　　失代偿期乙肝肝硬化患者治疗起点是HBV DNA阳性，则立即可使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，一般多采用终身治疗方案，在临床实际中，从耐药角度考虑，如选择耐药基因屏障药物治疗，起始的联合治疗即阿德福韦酯加拉米夫定可能是一种稳妥的方案[4]。对活动性乙肝肝硬化患者肝功能损害严重、肝储备功能差、快速抑制病毒、减少变异毒株耐药的发生，显得尤为重要。干扰素治疗可导致肝衰竭，属禁忌证[1]。阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）都是核苷（酸）类似物，但抗乙型肝炎的作用机制有所不同。拉米夫定（LAM）作为一种胞嘧啶核苷类似物，在体内外有很强的抑制HBV复制的作用，起效快、作用强，但耐药变异率逐年增高，随着疗程的逐渐延长，部分患者1年左右开始出现HBV DNA反弹或复发，一定程度上限制了在临床上长期有效的应用。阿德福韦酯（ADV）是阿德福韦的口服前提药物，它是单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞内转化为阿德福韦二磷酸盐，抑制了HBV DNA聚合酶的活性，抗病毒作用起效慢，相对较弱，但一旦起效其耐药率较低，且与拉米夫定无交叉耐药。阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）治疗失代偿期乙肝肝硬化，既取拉米夫定（LAM）起效快的特点，又取阿德福韦酯（ADV）耐药率低的优势，而且阿德福韦酯（ADV）对拉米夫定（LAM）耐药的YMDD变异株也有效果。 　　本组43例患者HBV DNA水平在治疗48周时有39例（90.70%）阴转，证明了二者联合抗病毒治疗的强效性。这与张健等[5]报道的48周HBV DNA阴转率87.1%基本一致。二者联合治疗前后的肝功能，特别是ALT、TBil下降，AIb上升，说明肝细胞炎症坏死减轻，肝脏合成能力增加。而Child-Pugh分级的改善，说明病情好转且较稳定。对HBeAg阳性31例患者乙肝肝硬化治疗前及治疗后48周有10例（32.26%）患者出现HBeAg/抗HBe转换，一旦出现转化，可预测患者病情可能长期稳定，且复发率极低。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，一旦复发，病情将进一步恶化，预后不良，二者联合应用可使疗效增加、稳定持久。本文资料显示，阿德福韦酯（ADV）联合拉米夫定（LAM）治疗失代偿期乙肝肝硬化患者耐受性较好，安全性高，治疗过程中未发现明显的不良反应，值得