2013年临床药理学第8次治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

2001年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）指南中的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，在2005年更新版中仍然强调了这一概念：具体分期如下： Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离， 若6分钟步行距离 150m，表明为重度心功能不全； 150～425m为中度心功能不全； 426～550m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 　　心力衰竭的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。 如B期患者，心肌已有结构性异常，其进展可导致3种后果：患者在发生心衰症状前死亡；进入到C期，治疗可控制症状；进入D期，死于心力衰竭，而在整个过程中猝死可在任何时间发生。 只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗，在B期进行有效干预，才能有效减少或延缓进入到有症状的临床心力衰竭。 　　 洋地黄类药物:治疗心衰已有200余年的历史 直到近20年才有较大系列前瞻性的、有对照的临床研究报告。 [来源]： 玄参科、夹竹桃科植物， 紫花洋地黄，毛花洋地黄 ①地高辛：口服片剂0.25mg/片，口服后经小肠吸收2～3h血浓度达高峰。4～8h获最大效应。 本药的半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态， 目前所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。减少洋地黄中毒的发生率。 本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗： 每日1次0. 25mg。 对70岁以上或肾功能不良的患者宜减量。 ②毛花苷C：为静脉注射用制剂， 注射后10分钟起效，1～2h达高峰， 每次0. 2～0.4mg稀释后静注。24h总量0. 8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。 ③毒毛花苷K：亦为快速作用类，静脉注射后5分钟起作用1/2～1h达高峰，每次静脉用最为0.25mg，24h总量0.5～0. 75mg， 用于急性心力衰竭时。 血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI)： 血管紧张素II受体（AT1）拮抗药： 醛固酮拮抗药： 近年来国外已有不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACE抑制剂可以明显改善远期预后，降低死亡率。 提早对心力衰竭进行治疗，从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。 对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。 ACE抑制剂不良反应有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。 临床上无尿性肾衰竭、双侧肾动脉狭窄、妊娠、哺乳期妇女及对ACE抑制药物过敏者禁用本类药物。 血肌酐水平明显升高(225μmol/L)、高血钾(5.5mmol/L)及低血压者亦不宜应用本类药物。 近年来的大样本临床研究证明：小剂量（亚利尿剂量，20mg 1～2次/日）的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。 对中重度心衰患者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂 必须注意血钾的监测。 对近期有肾功能不全，血肌酐升高或高钾血症以及正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者不宜使用。 对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量（如氢氯噻嗪25mg，隔日1次）无限期使用，这种用法不必加用钾盐。但不能将利尿剂作单一治疗。 1) 噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表， 轻度心力衰竭可首选此药，开始25mg每日1次，渐加量。 对较重的患者用量可增至每日75～100mg分2～3次服用，同时补充钾盐，否则可因低血钾导致各种心律失常。 噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。 2) 袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表， 口服用20mg，2～4小时达高峰。 对重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg，每日2次。 效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量100mg，每日2次。 更大剂量不能收到更好