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ARDS新进展 Edwin van der Voort 荷兰鹿特丹 伊拉斯默斯医学中心 索菲亚儿童医院 PICU 中国 2007年10月 ARDS定义 肺损伤评分 (Murray Am Rev Respir Dis 1988) 欧美联席会议(A-ECC)提出的ARDS定义 (Bernard Am J Respir Crit Care Med 1994) 儿童肺损伤改良评分1 作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的一部分，如何定义ARDS? 欧美S联席会议(A-ECC) ARDS定义： 急性起病 P/F 300 mmHg (ALI) 200 mmHg (ARDS) 无左房压高的临床表现或肺动脉楔压18mmHg 双肺浸润影 ARDS诊断的不足 John M Luce Crit Care Med 2005;33(10):2419-420 临床诊断标准与尸检结果的比较 382例尸检 开胸肺活检在ARDS中的作用 Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A. Chest 2004;125:197-202 结论 在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗 但对病死率无影响 开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率 Laurent Papazian et al. Crit Care Med 2007;35:755-762 5天无改善的患者开胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用 ALI与ARDS 80% ALI患儿发展为ARDS Dahlem et al 2003 76-80% 的成人ALI患者发展为ARDS Zilberberg et al 1998 Roupie et al 1999 ARDS 发生率: A-EEC标准 成人: 4.8-14.6/100.000 儿童: 2/100.000 -Bindl et al Crit Care Med 2005 ARDS占PICU住院比例(%) 与ARDS发生相关的疾病 直接肺损伤 常见原因 肺炎 胃内容物的误吸 少见原因 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿 间接肺损伤 常见原因 败血症 伴有休克、多次输血的严重 创伤 少见原因 心肺旁路 药物过量 急性胰腺炎 输注血液制品 儿童ARDS原因 遗传流行病学ALI的遗传流行病学 正处于初始阶段 基因多态性与ARDS易感性和预后相关 血管紧张素转换酶（ACE）基因的多态性影响ARDS的预后 Jerng JS et al. Crit Care Med 2006;34(4):1001-1006 ACE在ARDS发病中的作用 血管紧张素转换酶 (ACE) 血管紧张素 血管紧张素 II 血管通透性 ↑ 血管张力 ↓ 成纤维细胞活性 ↑ 肺泡上皮细胞存活率 ↓ ACE插入/缺失多态性 3基因型(DD, ID, II) DD 基因型ACE水平最高 肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗?病理生理 直接损伤 ? 肺泡上皮损伤 ? 肺内炎症 ? 肺实变 间接损伤 ? 血管内皮损伤 ? 血管通透性增加 ? 充血和间质水肿 肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗？通气策略 肺内源性与肺外源性 ARDS是相同的疾病吗? 肺内源性ARDS CT表现肺实变 肺内源性ARDS对PEEP复张反应差 对机械通气反应不同 结局？ 直接和间接病因对ARDS 结局的影响 儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (1) 儿童、成人组ARDS治疗的最新临床试验的评价总结-分组 (2) 俯卧位通气 成人 改善氧合 改善程度不同 结局? 儿童 5个前瞻性随机临床试验 Curley et al. Chest 2