29病案书写基本规范.pptVIP

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括①患者一般情况②术前特殊情况③麻醉前用药④术前诊断⑤术中诊断⑥手术方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉诱导及各项操作开始及结束时间⑨麻醉期间用药名称⑩方式及剂量⑾麻醉期间特殊或突发情况及处理⑿手术起止时间⒀麻醉医师签名等。 ● 目前麻醉学会制订并使用统一的麻醉记录单电子版，项目较为全面详尽。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括①一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号）②手术日期③术前诊断④术中诊断⑤手术名称⑥手术者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手术经过⑨术中出现的情况及处理等。 ①切口部位及形状②解剖深度③积血量、渗液量，渗液颜色和味道；④病灶形态、大小、与周围器官的关系；⑤术中是否做冰冻病理在确定；⑥术中最后的手术方法、是否改变手术方法⑦改变手术方法重新与家属签署知情同意书⑧吻合方式，有几种？⑨手术中出血量、出入量⑩手术放置的何种引流、管、条、形状、长短？化疗泵、镇痛泵、呼吸机。⑾手术结束时生命体征情况⑿病理标本切开肉眼所见，标本去向。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病理资料等。 ●住院病历由实习医师、入院第一年住院医师、未取得执业医师资格的医师书写 ●住院病案包括五种：住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录。 ●住院病案内容包括：①病人身份信息②医师文书③护理文书④医技文书 ⑤告知知情文书⑥产科婴儿资料。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为①入院记录②再次或多次入院记录③24小时内入出院记录④24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 ●住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历”。 ●住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。 ●入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医师资质的医师书写。 ●再次获多次入院记录不准确，应写第几次入院记录。 ●24小时内“入出院记录”出现率不能太多。 ●24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。 第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括①姓名②性别③年龄④民族⑤婚姻状况⑥出生地⑦职业⑧入院时间⑨记录时间⑩病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 ① 应该非常精炼、有鲜明病种特点。 ②内科疾病应在20个字之内。 ③外科应在15个字之内。 ④如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。 ⑤入院前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大不便、体重等情况。 6。其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ①现病史是调查、研究、分