等级医院护理评分标准（预检查）2009.9.29.doc

等级医院护理评分标准(预检查)2009.9.29 评审 项目 应得分 评审要求 检查方法 检查方法补充说明 解 读 护理管理组织 10 2 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，实行分级管理，各级人员分工明确，职责落实 护理部介绍组织架构，访谈科护士长或护士长 实地查看，询问各级人员。必要时查看相关资料。 资料准备；护士长知晓护理部职能及组织架构(职责结合PDCA回答) 3 制定健全的工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程并落实。 随机问2名护士。 实地查看，询问护士。必要时查看相关资料。 资料准备；护士知晓本岗位职责及核心护理制度，例如医嘱查对制度等，需结合岗位及各班职责进行陈述。 3 护理部应建立规范的护理查房（行政查房、业务查房、教学查房、夜查房）、护理会诊制度。（业务查房护理部或大科每季度一次） 实地查看，询问护士。必要时查看相关资料。 资料准备；护士需知晓相关查房制度，并清楚与本科室相关在查房中存在问题反馈及科室整改情况； 清楚护理会诊制度流程情况。 2 建立护理人员准入、考核、评价体系及具体落实方案。 实地查看，询问护士和护理部相关人员。必要时查看相关资料。 资料准备；护理部层面：全院护士注册、考核方案及落实（成绩）。护士长层面：科室护士名单，无执照护士无单独顶班（查排班），科内护士考核、评价体系（查护士长手册及原始资料）；护士了解准入、考核、评价等内容。 核心护理管理制度落实 13 4 分级护理制度:根据护理级别及病人需求，落实相应的护理措施。 抽查一个病房，实地查看， 随机抽查4位病人。 分级护理制度落实（巡视），护士了解制度内容并在工作中体现，病人知晓护士巡视情况。 专科护理措施：病人实际情况、家属及病人知识了解、与护理记录需保持一致； 无护理并发症发生。 2 交接班制度 制度是否健全 制度有无落实 抽查一个病房 按护理部下发的床边交接班流程执行； 如事先安排的，请做好病人沟通与配合工作； 接班者需了解病情，必要时记录相关数据，以备考核提问。 护士应熟悉本病例意外情况处理知识。 2 查对制度 抽查一个病房 抽查医嘱执行流程 查血交叉单 药物医嘱有执行时间和签名 掌握医嘱处理流程（电子医嘱？传统医嘱本） 护士熟悉输血流程，及输血反应处理；并执行签名及记录； 药物医嘱签名，医嘱执行单实施情况。 评审项目 应得分 评审要求 检查方法 检查方法补充说明 解 读 核心护理管理制度落实 （续前） 2 抢救制度： 设备、器材、药品完好,护士能熟练使用本科室常规设备。 随机抽查一个病房 考核1名护士。 随机抽查一个病房 考核1名护士。 抢救物品做到四定，无过期，特别是气切等用物； 药品标签清晰，无过期； 护士熟悉常用抢救药物作用及副作用； 模拟心肺复苏考核需能熟练使用呼吸囊及吸痰器等设备（恩泽楼加强中心吸引设备操作培训） 3 1 1 1 护理查房制度（病区） 1）行政查房：每周一次，内容包括护理质量、服务态度、规章制度的执行情况、岗位职责落实情况、护理记录、护理操作、病房管理、护理安全隐患等，每周有检查重点并记录。 2）业务查房：每月一次，查房内容包括讨论内容、解决的问题等。 3）教学查房：护生临床实习各科有教学计划、教学目标、教学评价；教学查房：学生一轮一次。 业务学习或护理查房均可（至目前止，至少有3次业务查房） 业务学习或护理查房均可（至目前止，至少有3次业务查房） 1、风险：如已发生不应作为风险记录。 2、护士需知道科内近三个月护理风险内容及整改措施。 3、知道科内近三个月业务查房、教学查房大致讨论内容。 护理人力资源 8 3 1 1 1 建立护理专业技术人员岗前培训、继续教育的具体组织实施方案100% 2）护士、护师参加学历教学或规范化培训≥70% 3）主管护师以上人员参加继续教育覆盖率≥80%（其中参加过一类学分者应占一半以上） 检查2008年度资料 检查2008年度资料 护理部准备资料；科内08年度相关资料整理。 2 有与本院相关专科护士培养计划及具体实施方案，专科护士作用发挥良好。 本次暂不检查。（专科护士培训基地所在医院的固定护理师资作为专科护士。） 本次暂不检查。（专科护士培训基地所在医院的固定护理师资作为专科护士。） 3 根据病区特点配置合理的人力资源 实地查看一个病房，询问护士。必要时查看相关资料。 查病区排班 评审项目 应得分 评审要求 检查方法 检查方法补充说明 解 读 护理质量管理 6 1 护理质量管理组织：1）成立2）有相应的工作制度和职责 1 护理部年度有具体质量改进项目 1 护理部有季度质量检查存在问题分析、反馈及处理意见 3 1 1 1