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重症监护患者医院获得性肺炎的临床特点与预防控制对策 　　【关键词】 重症监护病房； 医院获得性肺炎；危险因素；病原菌；预防控制?? 　　文章编号：1003-1383(2008)04-0453-03中图分类号：R 563.1+9文献标识码：B?お? 　　 　　医院获得性肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指在医院特殊环境下病原微生物所致的呼吸道感染。Lynch［1］的研究认为,NP是院内感染的重要形式,占全部院内感染的15%,影响着0.5%~2.0%的住院患者,病死率超过了30%,特别是发生在ICU内的NP,是导致患者死亡的最主要原因。为了解我院ICU内NP的临床特点，对2004年10月～2007年10月的116例NP患者进行回顾性分析，为临床诊治提供依据，探讨有效的预防和控制对策。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.研究对象 入住我院综合ICU发生NP的患者116例,男64例,女52例,年龄18~84岁,平均63.8±16.9岁。病程4~31天,住院≤1周15例,住院1周101例。其中外伤21例，脑梗死34例，脑出血19例，蛛网膜下腔出血7例，脑炎5例，肾功能不全11例，其他19例。伴有高血压病57例,糖尿病32例,心脏病(包括冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病)17例,建立人工气道42例,应用呼吸机37例,行脑室穿刺脑脊液引流13例。?? 　　2.诊断方法 符合卫生部制定的医院感染诊断标准,即入院48小时后发病并具备下列条件:①再次出现发热或在原发热基础上体温升高;②咳嗽、咳脓痰或咳嗽性质改变;③肺部闻及湿??音;④血常规示白细胞计数或中性粒细胞比例增高;⑤胸部X线片示斑片阴影及浸润病变或与入院时比X线片显示新的炎性病变;⑥痰培养出病原菌。其中前4项必备,加上后2项中任何1项即可诊断。?? 　　3.调查方法 依NP《医院感染诊断标准》,及时填写医院感染病例登记表,并经兼职监测医师核准,投入本院医院感染报告箱,同时在科室医院感染登记本记录，每天由医院感染管理科收集报告卡进行核实、分析、跟踪,掌握NP医院感染情况，并与ICU医师共同商讨提出针对性措施。?? 　　4.抗菌药物的敏感试验 采用纸片琼脂扩散法(Kirby bauer法)对临床常用的5种抗菌药物进行药敏试验。判定标准及结果解释参照美国临床试验室标准委员会(NCCLS)2002年标准。抗菌素药物敏感试剂采用广东惠州阳光生物科技有限公司产品。 　　 　　结果 　　 　　1.病原菌分布 116例患者下呼吸道分泌物共培养出病原菌97株,阳性率83.62%。革兰阳性菌3种,占27.27%;革兰阴性菌6种,占54.55%;真菌2种,占18.18%。出现频率位居前3位的菌株依次为铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为最多,革兰阴性菌中以铜绿假单孢菌为最多,见表1。?? 　　2.致病菌对药物的敏感性及耐药率 药敏试验表明,革兰阴性菌对亚胺培南最敏感，而对其他抗菌药物亚胺培南、丁胺卡那、头孢哌酮、环丙沙星等均存在不同程度的耐药性。部分革兰阳性菌对亚胺培南、丁胺卡那较敏感，普遍对万古霉素敏感,特别是金黄色葡萄球菌，敏感性高达100%。见表2。?? 　　 　　3.ICU NP发病的危险因素 经统计我院ICUNP发病率为62%,发病的危险因素可分为自身因素和医源性因素两类。见表3。?? 　　 　　讨论 　　 　　1.ICU NP病原学监测特点、发病原因 ICU住院患者NP发生率很高，在本组资料住院超过7天的患者87.1％发生了NP。获得的病原学证据显示, ICU NP的病原菌以铜绿假单孢菌为最多,与国内外的研究报告相一致［2～3］。其他依次为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌。了解病原菌的分布特点可更好地指导我们临床合理用药。有学者研究认为， 　　感染的预防比治疗更重要［4］。分析本组患者发生NP的危险因素可分为自身因素和医源性因素两类，主要有以下几方面:①建立人工气道、使用呼吸机、穿刺引流、留置中心静脉导管及鼻饲管等侵入性操作是重要的原因,凡气管插管或切开者,均发生了肺部感染；②75％有意识障碍,不能正常的咳嗽和吞咽，易致误吸；③ICU患者平均年龄在60岁以上,且多伴有高血压,糖尿病及心肺等多种基础疾病,机体抵抗力较差；④广泛使用广谱抗生素、激素；⑤ICU的环境因素和医务人员手的交叉感染也是不可忽视的因素；⑥为防止消化道应激性溃疡出血,常使用抗酸制剂和H??2受体阻滞剂,致使胃内革兰阴性杆菌的增殖,增殖菌随胃液反流误吸；⑦营养障碍，重症患者的营养不良可使抵抗力下降、感染率和死亡率增加。 ?? 　　 　　2.加强呼吸机管道的管理是防制的重要环节 通过对接受机械通气患者呼吸机气道细菌学监测,发