附件一、教师资格审查履历表.docVIP

附件一、教師資格審查履歷表 填表日期： 教師資格審查履歷表 送審人照片 兩吋照片 1.身分證字號（外僑居留證統一證號） 2.中文姓名 性別： 出生年月日：民國 年月日 3.送審學校 科系所： 4.送審類別 審查類別： 送審資格： 專兼任別： 新聘或升等： 5.聯絡資訊 地址： 電子郵件： 電話（公）： 手機： 電話（私）： 6. 大專 以上 學歷 學校名稱 系所 學位名稱 修業起迄年月 授予學位年月 國家或地區 年月至年月 年月 年月至年月 年月 年月至年月 年月 7. 論文名稱 碩士論文： 指導教授： 博士論文： 指導教授： 8. 經歷 服務機關名稱 職別 專兼任 任職起迄年月 合計年資 年月至年月 年月 年月至年月 年月 年月至年月 年月 年月至年月 年月 年月至年月 年月 9.已審定之最高等級教師資格 等級： 證書字號：字第號 起資年月：年月 10.歷次送審各級教師資格之代表著作名稱 無 著作書名（篇名） 審定年月 送審等級 是否通過 年月 年月 年月 11.學術專長代碼： 12.任教科目一： 時數：小時/週 任教科目二： 時數：小時/週 13. 送審 代表 著作 代表著作名稱： 以上;所填各項資料 如有不實 自負法律責任 送審人簽章 出版處所或期刊名稱： 期刊卷期： 所屬學術領域： 審查類科： 所用語文： 出版時間：年月 字數： 是否合著： ＊以下欄位資料由送審學校填寫 法令依據暨繳驗證件 學校 評審結果 _____學年度第_____學期 系所科教評會第_____次會議（___年___月____日） 院教評會第_____次會議（___年___月____日） 校教評會第_____次會議（___年___月____日） 審核通過 14.教學服務成績 原 始 分 數： 佔總成績比率： 備註： 人事 承辦人員 送審檢附之資料經查核屬實核章 人事主管 核章 校長 核章 身分證字號（外僑居留證統一證號）： 送審者姓名： 送審學校： 科系所 ： 代表著作 著作名稱： 出版處所或期刊名稱： 期刊卷期 出版時間：年月 字數： 所屬學術領域： 所用語文： 審查類科： 是否合著： 參 考 著 作 序號 著作名稱： 出版處所或期刊名稱 期刊卷期 出版時間 字數 所屬學術領域 所用語文 合著者姓名 1 年月 參 考 資料 附件二、國外學歷送審教師資格修業情形一覽表 國外學歷送審教師資格修業情形一覽表 送審人姓名 中文 外文 國　　內 最高學歷 　　　　　　　大 學　　　 　 系(所)　　　　　年畢業 　　　　　　　(學院)　　　　　　　　　 送審學歷 頒授學校 中文名稱 所在地 國 別 　　　　國 外文名稱 地 區 州(省) 送審學位 或文憑名稱 中文名稱 送審學位或 文憑入學資格 外文名稱 學歷證件所載 畢 業 年 月 　 年 　月 送審學位或 文憑獲得方式 1.修習課程並撰寫論文 □3.未修習課程以論文審查獲得 2.修習課程未撰寫論文 □4.其他 ( ) 送審學歷 修業起迄年月 自　　年　　月　　日起迄　　年　　月　　日止 各學期修業情形暨起迄年月 第一學期(季) □Semester □Quarter □Summer Session 自 年 月起迄 年 月止 第二學期(季) □Semester □Quarter □Summer Session 自 年 月起迄 年 月止 第三學期(季) □Semester □Quarter □Summer Session 自 年 月起迄 年 月止 第四學期(季) □Semester □Quarter □Summer Session 自 年 月起迄 年 月止 第五學期(季) □Semester □Quarter