-VAP指南--流行病学、诊断.ppt

4. 感染的生物标志物 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT) CRP对感染性疾病的诊断特异性较低 PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断 还需更多证据支持的指标： 人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反 1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 5. 感染和定植的鉴别分析 机械通气患者 临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少） 影像学表现（肺部渗出） 出现 进行微生物学检查以明确病原菌 分离的细菌菌落计数 EAT： ≥105CFU/mL PSB： ≥103CFU/mL BAL： ≥104CFU/mL 细菌浓度低于微生物学诊断标准 可考虑为致病菌 仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估 6. 血培养和胸腔积液的培养 血培养 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25% ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10% 胸腔积液 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液 7. 临床肺部感染评分（CPIS） 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度 由6项内容组成 体温 外周血白细胞计数 气管分泌物情况 氧合指数（PaO2/FiO2） 胸部X线片示肺部浸润进展 气管吸出物微生物培养 对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65% ，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等 推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C） 肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAP 2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感 Respir Care.2011?;56(8):1087-94 VAP指南推荐——诊断 诊断 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 1B 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 1C CPIS有助于诊断VAP 1C * * * * * 按每1000个呼吸机使用日计算，亚洲VAP的发生率约为3.5~46/1000。 VAP定义与分类 * * VAP在国内外发病率、病死率高 但由于诊断标准不一，故流行病学统计差异明显 * * 近期对美国一个数据库的分析显示，与非VAP患者相比，VAP患者机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间均显著延长。因此，VAP无疑将增加医疗资源的消耗及医疗费用的支出。另一方面，机械通气及住院时间的延长又可以进一步增加患者发生VAP的风险，使得患者进入到恶性循环中。 VAP发生常见危险因素 * VAP发生常见病原菌 * ICU的病源菌主要来源 * VAP临床诊断 * VAP病原学诊断很重要 标本的留取：与经气管导管内吸引（ETA）相比，经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）和经气管镜保护性毛刷（PSB）更重要 * 三种标本留取方法的特点，各有优缺点 * 临床研究证实：PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确 * 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高，但对患者预后显著无影响 * VAP的早期诊断一直是个难题。气道分泌物涂片快速、简便、临床容易获得，阴性预测值较高。尤其是G+菌涂片结果为阴性时 * 虽然生物标志物对于VAP的早期诊断缺乏特异性，但可能是今后VAP早期诊断的方向 * 区分感染和定植：临床表现+影像学检查+微生物检查 * 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但敏感性不高 考虑胸腔感染进行胸腔积液培养 * CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断、并评估肺部感染的严重程度，有助于诊断VAP * 2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中敏感性0.65，特异性0.64 * 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——流行病学、诊断 中华医学会重症医学分会 内容提要 VAP流行病学 VAP的定义 VAP的诊断 Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002 Fry