右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值.ppt

右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值 肺动脉造影 理想的肺动脉造影，应该在同一幅图像中能显示完整的肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区域。同时图像还应是一系列的，包括从注射造影剂开始到返回肺静脉为止的图像。 血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧位利于区别右中叶和右下叶的重叠，区别左舌叶和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区别上叶动脉和中叶动脉。 肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重要作用，也可区别大血管和小血管病变，有助于选择正确的治疗方法。 右心导管检查 右心导管检查时应测定的项目包括：心率、右房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度（如存在体肺循环分流，静脉血标本应取上腔静脉血）。 在IPAH患者，尤其应该注意右房压和右室舒张末压.在国家心肺血液研究所注册研究中,平均右房压和降低的心指数,是PPH患者生存的最重要的预测指标.PPH患者通常都会出现右房压升高,mPAP升高,心指数降低,毛细血管嵌契后压降低或正常。 急性药物试验的意义 选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段 可逆性血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点，在不同个体是高度可变的。 它在增加血管阻力中的相对重要性，在不同个体中也是不一致的。 血管收缩的不同可能与不同的发病机制，诊断时机的早晚，以及PAH患者的人群特征有关。 不同的患者对CCB的治疗效果是不一样的，经回顾分析，急性药物试验阳性、对长期CCB治疗能持续保持反应的患者才能从长期CCB治疗中获益。因此，有必要选出适用的患者，以改善他们的预后。 PAH患者PAP和肺血管阻力的自发变异性 在评价药物的作用时，应考虑到PAP和肺动脉阻力在PAH患者会在短时间内自发地波动的现象，以免解释结果偏差。 有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究，发现在6~8小时中，PVR的变化达6%?13%,而PAP的变化达8％。 通过95％可信区间的显著性表明，对于一个特定的患者，mPAP发生22％或PVR发生20 ? 36％以上的变化，才能归为药物作用的结果。 为了评估每个患者的自发变异性，基线评估时间应延长到大于3小时，并且不应让进食影响血流动力学评估，连续的药物试验时要有足够的药物洗脱时间。 试验药物 理想的药物应该具有以下特征: 对肺血管有一定的选择性，即药物剂量在对体循环直接作用较小时，就能够产生较大的肺血管扩张作用 无直接的心肌变力作用 给药和调节剂量方便 作用迅速且半衰期短，利于减少试验的操作时间，以及发生不良反应时易于清除 对长效血管扩张剂的长期给药的阳性反应或不利反应，具有可预见性 目前满足或部分满足上述特点并用于临床的试验药物有4种： 前列环素及其类似物 一氧化氮 腺苷 乙酰胆碱 常用试验药物－前列环素及其类似物 花生四烯酸经内皮细胞生成的产物，也是目前研究最广泛的肺血管反应性的测试药物和肺动脉高压治疗药物。它几乎具备了所有以上特征，尽管它也有不可忽略的体循环作用。它的血流动力学作用迅速，清除半衰期短（2?3分钟），能准确地经静脉途径给药，较精确地调整剂量。 已证实，它的急性药物试验可预测长期血管扩张剂治疗的效果。急性药物的敏感性较其它药物更高。在一个23人PAH的研究中，对前列环素的急性作用与其它7种血管扩张剂的作用进行了比较，7例患者对前列环素反应中有5人对其他药物中的一种也有反应。相反，对前列环素无反应者的16人中，有15人对其他药物无反应。 万他维20?g（2ml）放入百瑞(PARI LC STAR)雾化器内，雾化吸入大约8-10 分钟，观察肺动脉压下降最低水平测定各项指标（约15-30分钟）。 常用试验药物－腺苷、NO、乙酰胆碱 腺苷是一种半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用较降低体循环阻力更强。但其降PVR的作用似乎通过增加CO，而非降PAP所致，因此，有待进一步研究。 NO是内皮舒张因子的活性成分，是吸入性选择性肺血管扩张剂。NO能与血红蛋白迅速结合，然后失去活性，吸入使用时则不会扩张体循环血管。NO有一个有利特点，与其它肺血管扩张药物不同的是，它可以减少肺内分流而增加血氧饱和。由于它高浓度时的毒性，使用吸入NO需要一个安全有效的给药系统，并且准确监测其浓度。 乙酰胆碱是第一个用于测试PAH肺血管反应性的药物。这个药物的耐受性好，半衰期短，但是其扩肺血管作用较弱。现已少用。 急性血管反应试验给药方案 停止试验的标准和副作用 PAH患者的急性药物试验，需要不断地增加药物的剂量，直到达到停止标准（目标）为止。一般来说，应该缓慢增加药物剂量，一旦出现意外的不良作用时，立即停止给药。 与其它药物试验不同的是，肺动脉高压的药物试验，应将观察重点放在副作用上，而不是放在阳性反应的证据上，以求获得最大