疑难病例讨论病毒性心肌炎.pptVIP

疑难病例讨论 ——病毒性脑炎  病史资料 患者XXX，男，69岁，农民 因“反复咳嗽、高热、呕吐伴意识障碍1+月” 于2012年05月23日14：30由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。 现病史 入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达41℃，伴恶心、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗（治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大小便失禁、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院”治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。 患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留置胃管及尿管，转入我院继续治疗 。 既往史 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年，曾口服中药治疗（具体不详） 起病前有可疑“上感”病史 无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史 预防接种史不详。 中医望闻切诊 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍 形体适中，面色少华，皮肤干燥 气息稍粗，未闻及异味 无大小便失禁 无发热 舌红、苔白厚腻，脉滑数 体格检查 T：37.4℃ P：92次/分 R：22次/分 Bp:118/62mmHg SPO2 98%，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏； 发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障碍，被动卧位； 四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力3-级，肌张力正常； 其余无特殊。 诊断 中医诊断:痉证—邪壅经络证 肺热—痰热壅肺证 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切开术后、右下肢静脉血栓。 辅助检查 核磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁白质病变，性质待定，病毒感染？。 肺部CT（华西）示：双肺散在淡薄斑片影，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻度扩张，多系感染。 双下肢彩超（华西）示：右下肢肌间静脉血栓形成。 血常规 5月23日 RBC:2.49X10^12/L,HGB:86g/L。 5月26日 WBC 9.11X109/L ，HGB:92g/L↓，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14% 5月30日 WBC 8.34X109/L，HGB:87g/L ↓ ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14% 6月3日 WBC 9.31X109/L，HGB:91g/L ↓,中性细胞比率74.04%，淋巴细胞比率14.92% ↓ 6月7日 WBC9.12x109/L，HGB:82g/L ↓ ，中性细胞比率78.81%，淋巴细胞比率11.42% ↓ 生化化验 5月23日 ALT:46U/L↑,AST:49U/L ↑ 。 5月26日 Cr34.2umol/L ↓ ，白蛋白31.5g/L ↓ ，钠132mmol/L ↓ 。 5月30日 Cr32.7umol/L，白蛋白29.8g/L ↓ ，碱性磷酸酶154u/L ↑ ， 钠128mmol/L ↓ 。 6月3日 白蛋白30.4g/L ↓ ，钠129mmol/L ↓ 6月4日 总蛋白 54.6g/L白蛋白，白蛋白29.1 g/L ↓ 6月7日 白蛋白32.8g/L ↓ ，钠133mmol/L ↓ 血气分析 5月23日 PH:7.54↑，PCO2:22mmHg↓,PO2:75mmHg 5月24—6月8日 PH:↑，PCO2:↓,PO2:正常 尿常规 05月23日 WBC(+++) 痰培养 2012年05月28日 结果示： 铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感 治疗计划 重症监护，危重症护理常规 ，病危； 静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白注射液营养神经，补充水电解质，对症支持等治疗。 5月29日予以吡拉西坦，奥扎格雷抗血栓。 治疗经过 5月2