肝硬化治疗的一些进展.pptVIP

* 男性感染者发生率高于女性的3到6倍。酒精、合并HCV或丁型肝炎病毒（HDV）感染增加了肝癌发生的危险性 * 约30％的患者可能出现2个以上的失代偿表现。 * 约30％的患者可能出现2个以上的失代偿表现。 * 肝硬化患者的抗病毒治疗是近10年，尤其是近5年来肝硬化治疗中最重要的进展。 * 目前，失代偿性乙型肝炎肝硬化使用拉米夫定的最佳疗程还不清楚， ? 补充白蛋白 (n = 52) 未补充白蛋白 ( n = 53) P 肾脏并发症 0 6 0.05 低钠血症 1 9 0.05 脑病 6 3 严重感染 4 4 腹水完全消除 50 48 再住院 29 36 补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响 治疗 * 上消化道出血 补充失血量、止血 迅速恢复有效循环血容量 去除病因 治疗原则 治疗 * 一般治疗 补充血容量 止血 再出血评估 治疗 * 一般治疗 卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量 大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以进食流食。 大出血可以适当使用镇静剂。 治疗 * 补充血容量 当血红蛋白低于80g/L，收缩压低于12kPa时可以输入新鲜血，避免库血诱发肝性脑病。 对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的2/3或3/4。 治疗 * 止血 胃内降温止血 抑制胃酸分泌 质子泵阻断剂 生长抑素或类似物 加压素 内镜下止血 三腔管压迫止血 介入止血或外科治疗 治疗 * 治疗急性食管静脉曲张出血的药物 药物 剂量和适用类型 生长抑素 250ug/h静脉内注射，最多5天以上 奥曲肽 5ug/h静脉内注射，最多5天 甘氨酸加压素 1－2mg一次注射，然后每小时4－6次，48小时以上，再用10mg硝酸甘油膏药(24h后使用） 血管加压素＋硝酸盐 20E 15min以上， 然后0.4E/min静脉注射，直到出血停止，最多12h 10mg，24h后使用硝酸甘油膏制剂 治疗 * 再出血评估 风险低 高风险 病史 出血间隔时间长 戒酒 早期出血量少，耐受好 出血间隔时间短 嗜酒 首次大量出血且出血耐受性差 （肝性脑病、肾功能不全、黄疸） 肝功能 Child－A，B Child－C 静脉曲张形态 Ⅰ、Ⅱ度静脉曲张 仅食管静脉曲张 无红斑 Ⅲ、Ⅳ度静脉曲张 胃底静脉曲张 有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估 治疗 * 第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与Child分级关系 Child 存活率（％） 1个月 1年 2年 A 85 76 65 B 75 52 39 C 65 35 23 治疗 * 观察期限 60 ～ 72 小时 病例数 179 观察期间出血 47（27％） 观察期间死于出血 27（57％） 食管静脉曲张出血的自然病程 治疗 * 继发感染 原因： 免疫缺陷：RES－急性期蛋白 粒细胞 渗透性增加 肠粘膜和支气管上皮 结果： 47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为2％ ～ 11％） － 自发性细菌性腹膜炎 － 泌尿道感染 － 支气管感染 治疗 * 自发性腹膜炎的病原菌 革兰氏阴性细菌 大肠杆菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 革兰氏阳性细菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 治疗 * 自发性腹膜炎的治疗 多形核细胞数?0.25×109/L 培养阳性 腹水中多形核白细胞数?0.25×109/L 5－7天后腹水穿刺检查 症状 SBF治疗 不治疗 腹水穿刺检查 ?0.25×109/L ? 0.25×109/L ? ? ? ? ? ? 无症状 多形核细胞减少到 ? ? 继续治疗至? 0.25×109/L 治疗有效 改口服抗生素 治疗 * 继发感染的治疗 头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。 β内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。 喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBP中畅作为首选药物。 若患者对β内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。 但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBP者，主张使用第三代头孢菌素。 治疗 * 除非发生败血症，一般不需要联合用药，初期治疗也不需要联合抗厌氧菌药物。 抗菌治疗的疗程一般为3周，最短1周。但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效。 治疗 * 喹诺酮类药物预防用药的指征 失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史 肝硬化腹水合并静脉曲张出血者 肝硬化腹水总蛋白低于1克/dL 肝硬化腹水患者需要进行口腔科操作治疗或者内镜检查者。 治疗 * 肝性脑病 治疗 肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢