肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治--EASL 临床实.pptVIP

如前所述, 长期抗生素预防（一级或二级）可导致GNB 对喹诺酮类药物甚至甲氧苄啶/ 磺胺甲恶唑耐药[106]。此外，接受长期抗生素预防SBP 的患者出现革兰氏阳性菌感染的可能性增加[156,162]。这强调有必要限制预防性抗生素治疗，而仅用于有SBP 最高风险的患者。通常建议发生喹诺酮类耐药菌感染的患者应终止喹诺酮类药物预防，然而，尚无资料支持这一观点。 长期抗生素预防的问题： * 失代偿期肝硬化患者中常见低钠血症，这与继发于非渗透性抗利尿激素分泌增加导致的无溶质水排泄受损有关，相对于钠潴留而言，导致不成比例的水潴留[163-166]。肝硬化当血钠浓度下降低于130 mmol/L 时即可定义为低钠血症[163]。但是，在一般的患者人群，按照近期有关低钠血症的指南，血钠浓度下降小于135 mmol/L 也应视为低钠血症[167]。 肝硬化患者可发生2 种类型的低钠血症：低血容量性和高血容量性，高血容量性低钠血症最为常见，以血清钠水平低且有细胞外液体量增加，腹水和水肿为特征。可自发性发生或为过量的低渗液体（如5%葡萄糖）的结果，或者继发于肝硬化并发症，特别是细菌感染。相反，低血容量性低钠血症较为少见，以血清钠水平低而无腹水和水肿为特征，最常见于过度利尿剂治疗之后。 在肝硬化中，血清钠浓度是预后的一个重要指标，出现低钠血症与生存率受损有关[64,65,168-74]。而且，低钠血症与增长的发病率特别是神经系统并发症有关，并降低肝移植术后生存率[175-177]，虽然有关生存率方面的研究其结果显示并不一致。 低钠血症： * 一般认为，血清钠低于130 mmol/l 时应治疗。虽然血清钠水平多少时应开始治疗还没有良好的证据 低血容量性低钠血症的治疗，包括钠摄入和确定致病因素（通常为利尿剂过度使用），在本指南中未作进一步考虑。 治疗高血容量性低钠血症的关键是诱导负水平衡，目标是使机体过多的水量正常化，以改善血钠浓度。标准的治疗是限制液体摄入，但很少有效。临床经验显示，尽管在改善血钠浓度上很少有效，限制液体摄入有助于预防血钠水平进一步下降。缺乏疗效可能是由于实际上每日总的液体摄入量不可能被限制到小于1 升/天。虽然在严重的高血容量性低钠血症通常使用高渗氯化钠治疗，但仅部分起效，疗效常短暂，并且增加腹水量和水肿。使用白蛋白显示改善血钠浓度，但还需要更多的资料证实[178,179]。 低钠血症的治疗： * 从病理生理学而言，低钠血症治疗包括改善这些患者明显受损的无溶质水排泄。早期尝试使用如地美环素或ê-阿片受体激动剂等药物，但由于其副作用而失败[180-183]。近年来，随vaptans 药物的发现，高容量性低钠血症的药物治疗向前迈出了一大步，vaptans 口服治疗有效，可选择性拮抗集合管主细胞上的V2 -精氨酸加压素受体[184-186]。这些药物可有效的改善与高抗利尿激素相关的血清钠浓度、如抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，心功能衰竭或肝硬化[101,184,187-191]。这些研究的结果一致证实，短期（在大部分研究中为1 周至1 个月）使用vaptans，45%－82%的患者尿量增加，无溶质水排泄增多，并改善低血钠水平，未观察到肾功能、尿钠、循环功能与肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性有显著改变，最常见的副作用是口渴。肝硬化患者使用vaptans 治疗潜在理论上的问题包括高钠血症、脱水、肾功能损害，和由于血清钠浓度过快增长导致的渗透性脱髓鞘综合征，然而，在已报道的研究中，高钠血症，脱水和肾功能损害的发病率很低，无渗透性脱髓鞘综合征的病例被报道，尽管如此，这些并发症应考虑到，并应在医院内开始治疗，临床密切监测及评估血清钠水平，以避免血清纳增长超过8-10 mmol/L/天。因为脱水和高钠血症风险，有精神状态改变（即脑病）而不能摄入适量液体的患者不应给予vaptans。Vaptans 在肝内由CYP3A 酶代谢，因此，CYP3A 的强抑制剂如酮康唑、柚子汁、尤其是克拉霉素，增加血vaptans 浓度，可能与血清钠浓度大幅增加有关，相反，诱导CYP3A系统的药物，如利福平、巴比妥类和苯妥英钠，可能会降低vaptans 的疗效。 * 在美国，托伐普坦（Tolvaptan）近期被批准用于治疗与肝硬化腹水、心功能衰竭、SIADH相关的重度高血容量性低钠血症（＜125 mmol/L）。在欧洲，该药物目前仅许可用于SIADH的治疗。在美国，考尼伐坦（Conivaptan）也被批准短期（5 天）静脉治疗用于不同情况下的高血容量性低钠血症。托伐普坦治疗起始剂量为15 mg/天，如需要，根据血清钠浓度变化，可逐步滴定至30－60 mg/天。在随机研究中，与安慰剂治疗的患者比较，接受托