肝移植手术的麻醉与围术.pptVIP

肝移植手术的分期 再灌注期（Reperfusion Stage）/新肝期+完成期（肝动脉吻合，胆道重建）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血问题。 * 肝移植受体病人的术前评估 活动情况：Ａ：家里；Ｂ：医院；Ｃ：ＩＣＵ；Ｄ：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 * 肝移植受体病人的严重程度 一级：病人能够在家保养 二级：病人需住院治疗，但病情稳定 三级：病人不仅需住院治疗，且病情不 稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级：病人需住ICU，并需机械通气 * 麻醉的准备 麻醉仪器的准备 麻醉机、呼末 监护仪（多通道有创血压监测，如有PICCO更佳），除颤仪处于备用状态 变温毯/暖风机（可辅助多种保暖措施） 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） 血气及电解质分析仪（非常重要） BIS 鼻温、肛温探头 * 麻醉的准备 麻醉耗材的准备 气管导管（弹簧管） 压力换能器 中心静脉穿刺导管（双腔管、透析管） 动脉穿刺针（最好2根） * 麻醉的准备 麻醉药物的准备 诱导药：依托咪酯、芬太尼/舒芬太尼、顺苯 维持药物：七氟烷、瑞芬太尼、顺苯、乌司他汀 急救药物准备要充分：肾上腺素和去甲肾上腺素（均需双稀）、麻黄素、阿托品、甲氧明、佩尔、艾司洛尔均需抽好备用，嘱护士急救车药物处备用状态（不建议使用多巴胺） 其他：碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾、胰岛素、速尿。 * 麻醉的实施过程（麻醉诱导） 首先：至少开放两条静脉通道 麻醉诱导前局麻下桡动脉穿刺置管（主要用于测压）,测诱导前血气电解质 麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动力学的剧烈波动 插管尽可能轻柔，已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术后口腔护理 * 右颈内静脉穿刺（CVP+输液）、右锁骨下静脉穿刺（输液通道，备用） 另一侧桡动脉穿刺（主要用于抽血气） 麻醉的实施过程（麻醉诱导） * 麻醉的实施过程（麻醉维持） 麻醉维持宜采用中长效麻醉药物 七氟烷的使用较丙泊酚可更好地维持血流动力学稳定，但其有潜在肝毒性 通过BIS和血流动力学水平调控麻醉深度，应尽量维持恒定，避免其干扰心血管系统，影响对心血管功能的判断 应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应 * 麻醉的实施过程（液体管理） 术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予 肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分 单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能 白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担 * 麻醉的实施过程（麻醉苏醒） 是否采用“Fast track”存在争议 病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动 病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未彻底纠正的患者术后立即苏醒拔管应慎重 患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救药物、器材、监护和人员 全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开直至全身脏器功能好转 * 直接动脉压 中心静脉压 股静脉压 漂浮导管相关参数 及时快速了解体循环变化 右心功能及循环容量 了解下腔静脉受压情况 全面了解肺循环及左心功能 肝移植常用的血流动力学监测 * 由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低血容量、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快心率、血压波动幅度大 是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期 此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症 血流动力学变化趋势（病肝切除期） * 调整的目标 CVP：7～10mmHg SABP：90～120mmHg 血流动力学变化趋势（病肝切除期） * 无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程 此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式 由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂 上下腔静脉压力差×时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度 血流动力学变化趋势（无肝期） * 再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点 门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能 快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键 动脉血