肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2.pptVIP

阿片类药物的不良反应较大,如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等,应尽量减少使用。 非甾体类抗炎药物(NSAIDs)被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药,建议若无禁忌证,首选NSAIDs,其针剂可与弱阿片类药物联合应用,片剂作为口服续贯镇痛药物。 在NSAIDs针剂的选择上,因非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡发生率,推荐使用选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂,特别是行肝叶切除术患者,以降低出血风险。 * 多模式镇痛 有随机对照的研究结果表明:局部切口浸润麻醉联合患者自控镇痛泵（PCA）比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间。 具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、腹横筋膜平面阻滞（TAP）、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。 * 2.药物调控炎症反应(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐) 术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。 因此,通过药物调控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器官功能失常发生风险。 * 抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂等。 1.糖皮质激素：围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复;然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险,临床应采取谨慎态度。 * 2.乌司他丁：广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果;同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺血再灌注损伤。目前已被推荐用于肝切除术围术期管理 。 因此，术后酌情使用药物调控炎症反应！ * 3.预防性抗血栓栓塞(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多,增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。 * 预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。 1.基础预防：早期活动 2.机械预防常用措施：间歇性空气加压 3.药物预防有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。 由于出血风险低,患者依从性高,可有效降低血栓形成风险,比机械抗凝效果更佳，在排除出血风险的情况下,建议使用低分子肝素至术后可活动为止;对恶性肿瘤患者建议使用4周。 * 对于接受硬膜外麻醉患者,为减少硬膜外血肿形成,硬膜外导管留置时间和去除时间应和低分子肝素使用错开12h。 术后根据Caprini评分,选择相应预防性抗凝措施:Caprini评分≥3分,建议使用LMWH;若有大出血风险,建议给予间歇性空气加压。 * * 4.预防恶心呕吐(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐) 术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。 具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者,可在麻醉诱导期应用地塞米松,或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂; 同时具备3个因素的患者,采用全身麻醉并使用异丙酚,手术开始时应用地塞米松,或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。 推荐：术后可应用甲氧普胺（胃复安）或联合5-羟色胺受体拮抗剂（司琼类）预防恶心呕吐 * 5.目标导向性静脉补液(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 对于围术期患者,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。 针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy,GDFT)可维持患者合适的循环容量和组织氧供,达到加快术后康复的目的。 * GDFT的临床参考指标 血压下降幅度≤正常值的20%； 心率加快幅度≤正常值的20% CVP为4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa) 尿量维持在0.5mL/(kg·h) 血乳酸≤2mmol/L 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65% 每搏出量变异度≤13% 推荐：术后行个体化GDFT,维持患者合适的血容量 * 6.引流管拔除(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐) 有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染等风险。 推荐：术后第1~2天拔除导尿管； 未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除; 行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术)根据引流情况于术后第1~2天拔除胃管。 * 7.术后早期进食和营养支持治疗(证据等级:高;推荐