肝衰竭重型肝炎肝性脑病的若干研.pptVIP

对谷氨酸盐应用的看法 谷氨酸盐虽已有40 余年的应用历史，临床上也有一定的效果，但目前认为它只能暂时降低血氨，不能改善脑组织氨的浓度。且可引起代谢性碱中毒，可加重肝性脑病。同时在肝性脑病时神经元与星状细胞之间谷氨酸盐的流通发生改变。细胞外谷氨酸盐浓度增高。突触后神经元受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞运至神经元的谷氨酸盐减少，结果是细胞外谷氨酸盐增高，引起脑水肿。国外目前已不用谷氨酸盐治疗肝性脑病。 降低颅内压 重型肝炎时脑水肿发生率较高，可达50％～80％，其中25％左右可发生脑疝，常造成死亡。颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有重要意义，可外用导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上应早期给予高渗性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水。冰帽甚至冰毯可用来降低患者体温，从而保护脑细胞的尝试似乎有效。 肝性脑病脑水肿的处理 * 4、肝肾综合征的处理： 重型肝炎出现肝衰竭少尿，甚至无尿时在实验室形态学上都无肾脏病的表现，称为肝肾综合症（HRS），无论是Ⅰ型或Ⅱ型HRS，此时应严格控制摄入量。补液量相当于前1d尿量加500～700ml；不用对肝肾功能有损害的抗生素；加用利尿剂；及时补充血浆或人体白蛋白等。最近报道应用可利新（特利加压素，terlibressin ，三甘氨磷基赖氨酸加压素），除了对食道静脉曲张出血有效之外，对肝硬化引起的HRS也有效。 5、肝细胞再生因子 6、前列腺素E1 * 中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶着不化，邪毒弥漫三焦。蒙蔽清窍所致。这些论述与现代医学关于肝功能衰竭使异常代谢物质蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、弥漫致使血液生化平衡遭致破坏的认识有某种类同。值得指出的是，肝性脑病患者的治疗过程中，口服给药每难以奏效。特别是在患者出现顽固性呕吐、呃逆、中毒性臌肠和神志不清时，口服药更有局限性。若鼻饲给药则有鼻、咽喉或上消化道粘膜出血的危险。乳果糖为一种合成双糖，可完整到达结肠并在肠道的作用下分解乳酸，从而降低血氨和其它胺类，亦能有效促进肠蠕动。因此，临床应用乳果糖治疗肝性脑病和亚临床脑病，疗效确切，安全性好，但是仍有口服给药的局限和糖尿病患者慎用等缺点。 7、中西医结合的灌肠疗法： * 祖国医学攻下法有“下不嫌早” 的理论。采用中药煎剂加米醋灌肠，收到涤肠中秽浊、去瘀滞之物和攻下邪毒的效果。观察表明，此法与乳果糖口服、左旋咪唑、新霉素灌肠清洗疗法同样具有异曲同功之妙。灌肠中药用生大黄、枳实源承气方之意，对温热病之热结、便秘、高热神昏有通腑清热之功；青黛、蚤体清热解毒，凉血散结，伍大黄、枳实可增强解毒之力；石菖蒲长于辟秽化湿通窍；加入米醋以保持肠道之酸性环境。虽然本组在综合治疗的基础上，与对照组相比较，在催醒作用方面显效率基本相似，但总有效率则以治疗组为高，且其治疗方便，价格低廉，无明显治疗禁忌等，优势是不可忽视的。 * 8、人工肝与肝移植 * 肝衰竭/重型肝炎/肝性脑病 的若干研究进展 * 由于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎划定的重型肝炎这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其中对慢性重型肝炎的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动度（PTA）在40％以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（MELD）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。 * 一、肝衰竭和重型肝炎的定义 有人将急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者称为严重急性肝炎，其预后通常较佳，但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，此类肝炎与暴发性肝衰竭（FHF）及亚暴发性肝衰竭（SFHF）有相似病因及临床表现，但预后各不相同，其鉴别诊断十分重要（表1）。 * 表1 严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征 临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF 肝性脑病 无 有 有 肝性脑病发作时间 无关 ≤2周 ≤2周 慢性肝炎 罕见 罕见 罕见 脑水肿 无 ＋＋＋ ＋＋＋ 感染 罕见 常见 常见 低血糖 可能 ＋＋＋ ＋＋＋ 心血管系统衰竭 无 ＋＋＋ ＋＋＋ 多器官功能不全 无 ＋＋＋ ＋＋＋ 这一观点日本与我国学者是一致的。我国将脑病型及非脑病型重型肝炎混为一谈，并将重型肝炎翻译成Severe hepatitis 是不妥当的，较易引起混淆