肝硬化腹水的规范.pptVIP

降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回收 增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性 中重度肝性脑病发生率的增加 经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular interhepatic portosystemic shunt，TIPS） * TIPS与LVP控制顽固性腹水？ 争议 TIPS控制腹水优于LVP 发生肝性脑病多于LVP 对生存期的影响存在争议 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 * TIPS和LVP治疗顽固性腹水 * TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析） (D’Amico et al,Gastroenterology 2005) TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好 治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病 对降低病死率没有明显的优势 * Salerno F, et al. Gastroenterology, 2007;133:825 TIPS和LVP治疗顽固性腹水 TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率 * 影响TIPS改善患者生存时间的预后因素 * 顽固性腹水治疗策略 顽固性腹水 大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g/l） 如果尿钠 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿 继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白 反应好 继续大量腹腔穿刺 肝功能可，年龄70岁 考虑行TIPS * 推荐（三） 对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Class I, Level C) 一次抽腹水如果4-5 L ，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 (Class I, Level C) 如果大量放腹水，应考虑每抽取1 L 腹水输白蛋白6-8 g (Class IIa, Level C) 有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa, Level C) 与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(Class I, Level A) 不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(Class IIb, Level A) HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009 * 讨论内容 诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治? * 自发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP) 无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染 15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP 临床表现常不典型 * 腹水感染的临床特征和诊断 腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。 大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%） 早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。 症状 体征 腹痛 腹部触痛 恶心 发热 呕吐 低血压 寒战 心动过速 腹泻 白细胞增多 肝性脑病 氮质血症 不适 高胆红素血症 * 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因 腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%） 以及链球菌（23%） 多型核中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm3 * SBP的抗感染治疗方案 经验性治疗 指征：腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/ 或体征 药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 ，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。 疗程：对于SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似 替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。 与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？ * 腹水感染的类型 分类 腹水检验 自发性腹膜炎（SBP） PMN≥250／mm3，一种细菌 培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA） PMN≥250／mm3，细菌培养阴性 非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB） PMN250／mm3，一种细菌 多种细菌细菌性腹水 PMN250／mm3，多种细菌 继发性细菌性腹膜炎 PMN≥250／mm3，多种细菌 * 腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA) 腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。 最常发生在培养技术不佳的背景下 培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退 近期应用抗生素会抑制腹水培养结果 有些病例中细菌会继续生长，导致SBP