内科学课件 肺结核.pptVIP

初治涂阳方案 ①每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ①每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 间歇用药 两阶段用药 督导用药  考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败 （二）其他治疗 对症治疗:咯血等的治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗 对症治疗（咯血 ） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、纤维支气管镜下止血、支气管动脉栓塞、手术 咯血窒息是咯血致死的主要原因 ----注意保持呼吸道的通畅，以防窒息 大咯血治疗评估——一般处理 重症监护——监测心电、血压、血氧饱和度 建立2条通畅静脉通道，吸氧 备好除颤器、吸痰器及气管插管等器械 采取正确体位以免窒息，精神紧张者可给予镇静剂，如无低血压可给予氯丙嗪25mg，每日两次口服，既可镇静又可扩张血管减少回心血量，有利于止血 应密切观察病情变化，做好窒息的防范措施 大咯血治疗评估——经支气管镜止血 支气管镜检查的主要目的是确定出血部位及临时紧急止血，以争取时间采取更特异的治疗方法（BAE或手术） 支气管镜下的主要止血措施有： 局部药物止血：有肾上腺素冰盐水、凝血酶等 支气管堵塞止血：气囊导管堵塞止血 物理方法止血 ：高频电凝、微波或激光 大咯血治疗评估——支气管动脉栓塞（BAE） 迅速、安全、简单，疗效确切，并发症少 近期疗效97%，远期疗效85% 最常用的栓塞剂为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒及绵钢丝圈 最严重的并发症为脊髓损伤 严重大咯血及持续大咯血首选BAE治疗 大咯血治疗评估——手术治疗 适应证 不具备BAE及内镜等介入治疗条件而保守治疗失败的患者 胸部近端血管损伤、动静脉畸形、胸腔动脉瘤破入支气管等 其他不适合BAE治疗的原因引起的大咯血 BAE治疗失败和/或治疗后复发的患者 同时有需要手术治疗的原发病 手术前CT及气管镜检查确定出血部位 手术方式：全肺切除、肺叶切除、肺段或病灶切除 尽量避免活动性出血时急症手术 急症手术的死亡率远高于延期手术 大咯血综合处理 死亡率取决于出血速度、原发病及基础心肺功能 24h咯血大于1000ml的恶性肿瘤患者死亡率超过80% 必须立即进入重症监护病房，全面评估病情 CT及支气管镜确定出血部位及病因 迅速选择恰当的止血方式 多学科团队的参与是大咯血成功救治的保证 呼吸内科、介入科、放射科、胸外科及重症监护专业医师等 糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 肺结核的外科手术治疗 合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）。 预 防 肺结核病因明确， 防有措施，治有办法 复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 常用的抗结核药物有哪些？ 合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。 * （三）继发型肺结核 当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染） 与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染） 继发型肺结核以浸润型最为常见 多为成年患者 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异 渗出性病变 病灶多在锁骨上下，X线显示为小斑片状，絮状阴影，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎 干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球” 继发性肺结核的演变及特殊类型