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衡水市第二人民医院 三级评审标准细则基本情况统计 科室：感控科 共涉及（ 3 ）章（ 5 ）节（ 23 ）条（ ）款 分档情况 A档 B档 C档 D档 达标款数 1 3 5 14 1.3.3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7、依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 【B】符合“C”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 D档 没有感染性疾病科和预检分诊点，没有医疗救助制度。 由医院和医政科统筹安排。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 达标情况 隐患 建议措施 3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 等级评审多个条款均提到手卫生 5个评审组均查手卫生 3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 【C】 1、根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【B】符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 D档 感应性水龙头、干手设施不够，手卫生用品领用不够。 皂液、手消液涉及到核算，怎么办？ 手卫生依从性有待进一步提高 建议医院加大投资力度。增强手卫生意识。 感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评审要点 达标情况 隐患 建议措施 4.10.1 执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.10.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【Ｃ】 1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理委员会。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3、承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4、承担本单位医院感染管理工作。 5、开展相关制度、规范的培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 评审标准 评审要点 达标情况 隐患 建议措施 4.10.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 4.10.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 【Ｃ】 1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。 （2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 （3）有感染性