颅内外动脉血管内支.pptVIP

肝肾与凝血功能监测 术后复查肝肾与凝血功能 支架置入后常常会发生： (1)造影剂的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高 (2)肝素化反应:FIB升高,抗凝期间ATPP延长，应控制在对照组的1.5～2.5倍为宜，不应超过100s * 动脉鞘保留时间 动脉鞘保留时间的长短，主要根据肝素自然中和时间和可能出现的血栓并发症来决定。一般在术后2～6小时拔鞘，拔鞘前复查凝血，ATPP〈50s时拔管比较安全。术后选择单一低分子肝素抗凝者，可在2～3小时拔鞘，适宜于后循环内支架病例；术后选择普通肝素静脉滴注者，可在6小时拔鞘，适宜于前循环内支架病例 * 抗血小板药物的应用 术后继续口服阿司匹林300mg/d，6个月后减至为100mg/d，并长期口服；同时继续口服氯吡格雷75mg/d，至少6周 术中或术后出现急性/亚急性血栓，可考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班注射（欣维宁5mg/100ml/瓶） 用法：先抽10ml（500 цg），iv/3min；随后9ml/h，iv，drip，维持48～72h。术中可以通过导管注射，并可和肝素联合应用。 * 穿刺部位的观察 观察的内容包括动脉鞘是否脱出，穿刺点是否渗血，穿刺部位是否感染、有无血肿、瘀班，以及穿刺部位下肢皮包、足背动脉博动等 * 术后抗感染 术后常规应用抗生素3天 合并肺部或其它部位感染的患者应选择广谱抗生素，使用时间适当延长 * 术后随访 围手术期在术后30天观察指标包括死亡、卒中及心肌梗死等 * 　颅内外动脉血管内支架成形术 　　　　围手术期处理 　　湖北十堰太和医院　罗国君 * ? 一、术前准备 医师准备 病人准备 病人家属准备 护士准备 导管室/导管供应中介准备 及支持系统准备 * ?医师准备 详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊 掌握手术的适应证和禁忌证 确定手术的难度，评估手术成功的概率 是否能应对术中可能发生的问题 设计手术步骤，减少盲目操作 麻醉选择 了解外周及穿刺动脉的血管状态 向病人及其家属进行术前谈话 * 病人准备 术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等 术前影像学检查：颈动脉彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPECT等 思想准备：充分了解手术的必要性和风险性 控制血压及血糖〈10mmoI/L;控制感染 改善心肺功能不全 术前口服抗血小板药物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d×5～7天 术前停用β-受体阻滞剂和二甲双胍 * 病人家属准备思想上准备 了解手术重要性和必要性 精神上准备，有承担手术风险的意识 人力上准备：术后的患者床旁照料 物质上准备：术后的餐饮供应 财力上准备：缴纳手术医疗费 * 护士准备 术前碘过敏试验，青霉素皮试 双侧腹股沟及会阴区备皮 嘱病人术前4小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响 高血压病人术前1—2小时微泵静脉推注尼莫通 估计手术时间长的病人安放导尿管 病房紫外线消毒 病区抢救药品配备 * 导管室/导管供应中介准备 包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。 狭窄血管的测量 　　DSA测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、CTA、MRA等 支架的选择 外周球囊选择 * 支持系统准备 存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、Ⅲ级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人 需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病人 * 二、术中管理 术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测 意识、神经功能缺损与不良反应监测 全身肝素化与凝血功能监测 造影剂的使用与管理 抢救药品准备及抢救器具准备等 * 术中出现心率、血压、血氧饱和度变化 见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下 处理：静脉注射阿托品0.5～1mg PTAS CAS * 术中出现意识、神经功能缺损及不良反应 见于狭窄处小栓子脱落 球囊扩张阻断血流时间过长 斑块碎片脱落阻塞保护伞 血管痉挛 碘过敏反应等 * 全身肝素化与凝血功能临测 肝素首次剂量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小时追加1000U，术中可采用ACT或ATPP监测。ACT维持在250～300秒，ATPP维持在原基础水平的1.5～2.5倍之间 * 造影剂的使用和管理 总量控制 一次最大用量应〈300ml，〈70ml可有效降低造影剂肾病的发生率 避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓