风湿免疫病的血液学变化及治.pptVIP

（一）贫血 贫血是RA的最常见关节外表现之一。其造血功能基本正常，骨髓大多数增生活跃或明显活跃，红、粒系以晚期细胞为主，可见核浆发育不平恒，幼巨核多见，三系细胞胞浆有大小不等的空泡。我院104例RA并发贫血40例（38%），多为中、轻度贫血；白细胞减少9例（8.6%）,血小板减少2例（1.9%）。 * 1、发病率： 以贫血为多见，一般发病率为15~70% ，其次为不同程度的出血 20~30%。2000年血研所总结30例RA伴发贫血17例（56.7%）血小板减少7例（23.3%），白细胞减少2例（6.7%） * 2、发病机制： RA的贫血归属为慢性病贫血（ACD），其发病机制有如下几方面： * （1） 铁代谢异常 骨髓铁在单核—巨噬细胞系统（MMS）过度阻留，骨髓对贫血的代偿不足。用放射性核素59Fe标记RBC.注入慢性炎症的动物核型，证实59Fe在含MMS的组织器官内滞留。同样注入RA患者体内，也得到同样的结果。铁在MMS过度阻留，铁再利用障碍。 另外RA患者IL—1分泌↑，刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白，并和转铁蛋白竞争性与铁相结合。 ACD可能同时伴IDA，可能与消化道慢性失血及铁吸收减少有关。 * （2）细胞因子的作用 大量研究结果表明，细胞因子是引起ACD的关键，细胞因子通过下述环节起作用，从而导致贫血。 肿瘤坏死因子（TNF）对红系爆式集落形成单位（Bfu—E）直接抑制作用，对红系集落形成单位（CFu—E）间接抑制作用。 IL—12在淋巴细胞产生的干扰素（IFN—γ）介导下，IL—1能抑制骨髓Bfu—E和CFu—E，转化生长因子（TGF—β）可抑制Bfu—E。IL—1、TNF—α和TGF—β均可抑制肿瘤细胞系产生红细胞生长素（EPO）。最近的研究证明IFN—γ能下调造血细 胞的干细胞因子受体和EPO受体表达，并能通过Fas及其配体导致红系祖细胞的凋亡。 * （3）骨髓对贫血的代偿不足 RA的骨髓对贫血的代偿能力差，这不仅与上述细胞因子对造血的直接和间接抑制有关，而且与细胞因子对EPO产生的抑制及下调EPO受体表达有关。 （4）红细胞寿命缩短：有人观察到输入正常人体内的RA患者的RBC寿命正常，而正常人的RBC输入RA患者体内后寿命缩短，提示RBC以外因素导致红细胞寿命缩短，但其机制尚不清。 * （5）长期应用强的松和/或非甾体抗炎药及免疫抑制剂等可造成营养代谢紊乱，导致T4 转化为T3↓，引起甲减而发生贫血。 * （二）出血 1、RA的出血机制较复杂，长期应用强的松和/或非甾体抗炎药是引起消化道出血的重要因素之一，多伴有IDA表现。 2、部分病人血清中出现抗血小板抗体（pAb）同时伴有补体（PAC3）和CiC的增加，激活的淋巴因子诱导吞噬细胞，吞噬破坏血小板，使血小板数量减少。 3、Green报告RA患者存在有狼疮抗体物质，Ballard报道血清中存在Ⅷ因子抑制物。 * （三）白细胞减少 RA在Felty综合证时，出现中性粒细胞明显减少，发病机制不明。可能与外周血内出现抗粒细胞抗体有关。 * 三、其他风湿病的血液学变化 * （一）结节性多动脉炎（PAN） 发生贫血多为继发于肾功衰竭或胃肠道出血。可见白细胞增多及嗜酸粒细胞增多。 （二）系统性硬化症（SD） 我科收治2例SD皆并发贫血（100%）。资料报道有11.1%患者发生贫血。其发病机制多与铁代谢障碍有关，少数因肠道毛细血管扩张引起出血或因小肠硬化性病变影响吸收而致IDA。也可因VitB12吸收减退。 * （三）PM/DM 有15%患者有贫血，多为继发其他病变。 （四）强直性脊柱炎（AS） 我院175例AS,并发贫血为46例（26%），多为轻中度贫血，血小板减少2例（1.1%）。 （五）干燥综合征（SS） 我院8例SS,并发贫血4例（50%），白细胞减少2例（25%）。 * 第二部分：治疗进展 * 对风湿病相关血液学的异常的治疗应治疗原发病为根本，同时针对出现血液学的不同变化给予适当的治疗。 一、原发病治疗 正确合理使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物 对有胃肠道出血的现象及血清铁蛋白＜60μg/L，应适当补充铁剂 合理应用抗生素防治感染 * 二、贫血的治疗 1、铁剂治疗 当风湿病确定有缺铁证据应急时补充铁剂，如速力蜚、力蜚能等，但剂量要比原发性缺铁性贫血小。 2、rhEPO 对慢性疾病性贫血疗效较为