风湿病的血液.pptVIP

白细胞减少的原因主要为 ①自身抗体:抗中性粒细胞抗体、抗核抗体、抗G2CSF抗体等可抑制狼疮患者骨髓造血,加速周围血中性粒细胞的消耗; ②细胞因子:肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体( TNF2relatedapop tosis2inducing ligand, TRA IL)加速SLE患者中性粒细胞的凋亡; ③药物作用:如硫唑嘌呤会造成17%患者粒细胞减少。非甾体类抗炎药如萘普生等也会造成白细胞减少。此外,生物治疗药物如肿瘤坏死因子抑制剂Etanercep t 和白介素21 受体拮抗剂( IL21Ra )Anakinra可致严重的白细胞减少; ④脾功能亢进是Felty综合征患者中性粒细胞减少的主要原因。 * 治疗 经糖皮质激素治疗,白细胞总数不难恢复。通常剂量的免疫抑制剂常不会招致骨髓抑制,反而通过控制病理免疫而解除骨髓的抑制,提高外周血白细胞的数量。脾切除术可以短期缓解80% Felty综合征患者的粒细胞减少状态,但会增加感染的危险。G2CSF或GM2CSF可有效的改善粒细胞减少状态,有助于感染的控制,但作用时间短暂。 * 血小板异常 风湿性疾病合并血小板减少常见,属于继发性血小板减少范畴。外周血血小板 100 ×109 /L 为血小板减少, 25 ×109 /L为重度血小板减少。 * 血小板减少性紫癜　 可继发于SLE、RA、变应性肉芽肿性血管炎、结节性脂膜炎等,血小板减少还见于MCTD、SS、DM等疾病。以继发于SLE、RA多见。国外文献报道,近20%～50%的SLE患者可合并此症。3%～16% SLE患者早期仅表现为自身免疫性血小板减少性紫癜,经数月至数年才出现典型的SLE表现。SLE所致血小板减少性紫癜严重程度不一, 5% ～10%为重度血小板减少,有时可危及生命。不易用糖皮质激素和免疫抑制剂控制的难治性的血小板减少占10%左右,与SLE的预后相关。 SLE的血小板减少机制是多方面的。涉及血小板产生不足、分布异常(脾亢)和破坏过度有关。 * （1）抗磷脂抗体　 抗磷脂抗体综合征(APS)病人处于高凝状态,易发生微血栓。在血栓形成进程中消耗大量血小板。血小板减少是APS的重要表现之一,抗磷脂抗体滴度越高,发生血小板减少的危险性越大。 机制:由于血小板富含磷脂,易受到抗磷脂抗体作用而变形并被脾脏等单核巨噬细胞系统扣留而最终破坏。 * （2）抗血小板抗体 　如抗GPII b IIIa和抗GPIb2IX或GPIV可与血小板膜糖蛋白结合直接破坏血小板,引起血小板减少。抗血小板抗体及相关补体可直接结合于血小板表面,使血小板在末梢血循环中破坏增加。 * （3）巨核细胞的分化异常　 骨髓造血祖细胞体外半固体培养发现SLE病人的巨核细胞集落形成明显低于正常人。 此外10%～20% SLE患者有脾肿大,脾功能亢进也是血小板减少常见原因。 * 治疗 可采用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、达那唑、免疫抑制剂如环磷酰胺、脾切除等方法。早期仍以糖皮质激素治疗为主。多在2周内起效,6～8周达到相对高峰。骨髓增生程度高的患者疗效较好。达那唑是一种弱雄性激素,同时使用糖皮质激素有可能使血小板恢复到安全水平,但因生效慢,难以应急。 针对难治性的血小板减少病例,糖皮质激素联合大剂量免疫球蛋白静脉注射或环孢素A常可奏效。白细胞介素211 ( IL211)是血小板生长因子,能促进巨核系祖细胞增生和诱导巨核细胞成熟。近来有用重组人IL - ll皮下注射治疗SLE合并重度血小板减少获得成功。浓缩血小板昂贵,持续作用较短,可在分娩或大手术等危急情况下输注,一般不用于慢性血小板减少。 * 出凝血异常 部分风湿性疾病患者临床可以出现出血、血栓形成和栓塞现象, SLE患者多见。 * 1 、出血　 可以表现为皮肤、黏膜、内脏出血。SLE患者出血涉及血管、血小板、凝血、抗凝、脏器受累后异常(如肾功能衰竭导致出凝血异常,高血压等)多种因素 。 * 　（1）血管病变　 自身免疫复合物激活补体引起炎症反应使血管壁受损,冷球蛋白在血管壁沉着引起血管通透性增加,动脉硬化血管脆性增加均可致出血。SLE患者合并获得性血管性血友病(AVWS)已有数百例报道。AVWS也见于硬皮病、MCTD、Felty综合征等自身免疫疾病。发病机制与自身抗体直接作用于vWF、抗体结合vWF加速其清除或抗体选择性吸附到细胞表面,影响vWF结合到血小板GP II、b2IIIa、GP Ib和胶原上发挥止血作用等有关。 * （2）血小板减少或功能异常　也是SLE发生出血异常的原因之一。 （3）凝血因子减少　抗磷脂抗体阳性引起抗磷脂抗体综合