临床麻醉学-温医大-第十七章 胸科手术的麻醉2016.pptVIP

处理心血管相关合并症 ⑴、纠正心功能 ⑵、心脏超声检查 ⑶、必要时行冠状动脉造影 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 1、呼吸管理要求较复杂，手术刺激强烈 2、血流动力学影响大 3、术后疼痛剧烈 4、术后并发症多 一、胸科手术麻醉的基本要求 ㈠、消除纵隔摆动和反常呼吸 ㈡、采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 ㈢、保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 ㈣、减轻循环障碍 ㈤、保持体热 ㈥、良好的术后镇痛 ㈠、消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 全身麻醉 肌松药 控制呼吸 隔离通 气技术 手术侧肺 停止呼吸动作 ㈡、避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、隔离通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 ①保证合适程度的麻醉深度 ②吸引时间不宜过长 ③吸引管不宜过粗，负压不宜超过 25cmH2O ④要及时吸引 ⑤必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢、保持PaO2与PaCO2基本正常 设定潮气量 调整呼吸频率 必要时做动脉血气分析 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、必要时行CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ⅴ、做必要的脱水和利尿治疗 ⅵ、适当的强心与循环支持 ㈤ 胸科手术后病人的拔管条件 通 气 量 足 够 血气正常 循环稳定 清醒 下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管 ①术前肺功能严重减退 ②重症肌无力 ③年龄70岁，给纯氧下SpO290~92% ④术中大出血、休克的病人 ⑤超体重、肥胖病人 ㈥ 术后镇痛 ⑴ 硬膜外病人自控镇痛 ( PCEA ) ⑵ 静脉病人自控镇痛 ( PCIA ) ⑶ 肋间神经阻滞 ⑷ 胸膜腔镇痛 二、单肺通气技术 概念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开 胸腔后经支气管导管只利用一侧肺 （非手术侧）进行通气的方法 ㈠单肺通气的生理变化 1、气道压力的变化 2、增加右心的后负荷 3、通气/血流比例失调 4、存在不同程度的低氧血症和二氧化碳潴留 ㈡ 单肺通气的用具 1、带钩突的双腔支气管导管：包括Carlen 和 White管 2、Robershaw双腔导管 3、尤里文管（Unvient tube） 4、支气管插管 1、Carlen 和White管 优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断裂和脱落 施行肺叶切除的肺功能要求 ⅰ、MVV50% ⅱ、FEV1 50%， FEV1最低界限量为 1000ml。 ⅲ、70岁以上者MVV60%， FEV1 2000ml为妥，而且 PaO260mmHg， PaCO245mmHg 预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是 术后预计FEV1%（PPO-FEV1%）的计算公式: PPO-FEV1% = 术前FEV1%?（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）or PPO-FEV1% = 术前FEV1%?剩余段数÷42 估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段 目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为 FEV1% ? 50%， PPO-FEV1% ? 40% PaCO2 ? 50 mmHg 肺叶切除术后并发症 Holden等的研究表明（肺叶切除术） FEV1 ? 1.60 L或FEV1% ? 45%和PPO - FEV1% ? 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 PPO - FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重PPCS只见于PPO - FEV1% 40%的患者 Nakahara等发现 PPO - FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于PPO - FEV1%＜40% PPO - FEV1% 30%的患者术后100%需要机械通气支持 PPO - FEV1% = 30% ~ 40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值 全肺切除术的最低肺功能标准 ⅰ、FEV12L， FEV1 /FVC50% ⅱ、MVV80L/min，或50%预计值 ⅲ、吸空气时PaCO245mmHg 如不能达到以上标准，可行分侧肺功能灌注检查，如 RV/TLC50%，预计术后PPO - FEV1 0.8L，仍可行全肺切除 施行肺叶切除的肺功能要求 ⅰ、MVV50% ⅱ、FEV1 50%， FEV11000ml PaO260mmHg， PaCO245mmHg 全肺切除术的最低肺功能标准 MVV80L/min， 或50%预计值 FEV12L FEV1 /FVC50%