rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范.pptVIP

rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范 董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 缺血性卒中急性期治疗策略 rt-PA溶栓治疗 缺血性卒中再灌注治疗的理由 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 再灌注治疗的国际共识(tPA,3h) 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟 再灌注时代的划分 共识产生的背景 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 1999年加拿大 2000年德国 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） 2004年中国、印度 10年来，rt-PA是经循征医学验证、对发病3小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物 共识产生的背景 临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少 奥地利占4.1% 美国占1.7%-3.5% 欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救助的可占24.4% 德国获得社区教育的地区溶栓治疗的比率达到22％（Martin Grond） Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒中30%能在3-6h内到达医院 共识产生的背景 我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且临床应用不规范 对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性 共识的目的 促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用 共识内容 1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议 共识内容 1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5专家共识的建议 溶栓治疗历史 1960s进行了第一个非随机和无CT基础的研究 1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链激酶和尿激酶治疗，随后进行了MCA闭塞病例的研究 溶栓治疗历史 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的研究 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 大规模RCTs rt-PA: ECASS I, NINDS 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I 链激酶研究 尿激酶研究 尿激酶原研究 rt-PA研究 NINDS rt-PA临床试验 NINDS rt-PA 试验：Part 1 Primary Outcome （24 hrs） NINDS rt-PA 试验： 死亡率（90天） NINDS rt-PA 试验： 36小时内发生 ICH NINDS rt-PA 试验： Part 2 Primary Outcome （3 months） NINDS研究结果提示 rt-PA组受益比安慰剂组高11-13% 治疗组与安慰剂组在全球的优势比（OR）为1.7-2.1,对rt-PA有利 rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 卒中所有亚型均受益 需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈 rt-PA 静脉溶栓治疗：风险 症状性颅内出血 临床证据 脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（~5h） 脑实质出血多见于大面积脑梗死 3h 时间窗：症状性出血的百分率 Placebo rtPA 相差 1.1% 5.8% +4.7% 死亡率 虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加 Placebo rtPA 相差 3h tw 21.0% 17.0% -4% 8th 急性卒中溶栓国际会议2004年6月19-22 加拿大威斯勒 The Cochrance Thrombolysis Review 18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-PA 3或6小时内治疗 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近 共识内容 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 尚待解决的问题及未来的研究方向 专家共识的建议 rt-PA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作 rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关 不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关 有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行