杭州市企业技术难题需求和开展产学研合作情况调查表.docVIP

杭州市企业技术难题需求和开展产学研合作 情 况 调 查 表 单位盖章： 填写日期：2013年 月 日 一、企业基本情况 单位名称 所属行业 通讯地址 邮政编码 负 责 人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 手 机 电子信箱 传真 职工人数 专业技术 人员数 资产总额 （万元） 主要产品 和企业情况简介 企业研发中 心建设情况 □已建 中心名称 其中中心 共建单位 中心研发人员数 上年中心 研发投入 （万元） □未建 上年度企业 经济数据 营业收入 （万元） 销售收入 （万元） 净利润 （万元） 上缴税收 （万元） 购买技术支出 (万元) 研发投入（万元） 二、企业近5年来开展产学研合作、引进和转化技术成果情况 合作项目名称 合作（转让）方 合作项目技术交易额，是否实现产业化 1、 2、 3、 4、 5、 三、企业近期希望解决的技术难题、技术产品需求的情况 技术及产品需求名称 1、 2、 3、 需求类别 1.解决关键技术难题 2.新产品开发 3.引进科技成果 4.共建研发机构 5、其他 需求 简介 （技术难题和技术产品需求的描述） 项目基础 及支撑条件 （包括项目所处阶段、投入资金、人力资源、仪器设备、厂房等） 购买技术费用 解决技术难题和引进技术产品希望的投资额 万元 需求有效期 2013年 月至 2014年 月 四、企业对专家资源的需求情况 希望与省内外哪类高校、科研院所开展产学研合作，共建创新载体 希望采用何种合作模式 □技术转让 □技术入股 □联合开发 □委托研发 □共建实体 对专家及团队所属领域和水平的要求 五、企业对引进科技成果转化项目需求情况 意向引进或合作的科技成果项目名称 1、 2、 3、 项目技术指标描述 对所需成果项目及 转让方有何要求 六、企业对相关信息在浙江网上技术市场发布的要求 □愿意发布；□愿意参加对接活动。 其他要求： □不愿意，具体原因是： 备注： 请各企业根据实际情况，认真组织填写本调查表。纸质材料加盖单位印章， 一式2份和电子版一并报富阳市科技局。 1