肾功能不全患者钙磷代谢紊乱与颈动脉钙化.docVIP

肾功能不全患者钙磷代谢紊乱与颈动脉钙化 作者：郭东花(综述)，刘文虎(审校) 【摘要】 颈动脉钙化是肾功能不全患者常见的并发症。近来研究认为钙磷代谢异常在颈动脉钙化发病机制中起着至关重要的作用。本文就肾功能不全患者钙磷代谢紊乱的发病机制及颈动脉钙化的发病机制和钙磷紊乱的治疗新进展做一阐述。 【关键词】 肾功能不全；钙磷代谢紊乱；颈动脉钙化 动脉粥样硬化性血管疾病仍是终末期肾病(ESRD)患者的主要发病原因及死亡原因，其中心血管病首当其冲，其发病原因不外乎高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症，钠负荷过多，吸烟及钙磷代谢紊乱，但动脉钙化的始动过程仍不是很清楚。 1 肾功能不全(CRF)钙磷代谢紊乱的发病机制 高磷血症和低钙血症是肾功能不全，尤其是尿毒症患者代谢紊乱的一个主要特征。而低钙血症、血钙三醇浓度下降或缺乏、高磷血症必然导致甲状旁腺的增生，使之分泌增加，形成继发性甲状旁腺功能亢进，从而导致高钙、高磷血症，严重者还将导致肾性骨病。在此，有关继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的机制不予详述，仅将不同因素在CRF低钙、高磷血症产生中的作用分述如下。 1.1 磷潴留 CRF时，由于肾单位破坏，肾小球毁损，滤出磷受阻，尿排出磷减少，血磷增高，磷酸盐的潴留使钙进入骨内，导致血钙下降，同时在肾脏合成的钙三醇减少，使肠道吸收钙的能力下降，血钙进一步下降。即形成高血磷、低血钙症。 1.2 活性维生素D3生成减少 主要是因肾脏1Α－羟化酶缺乏或活性下降所致，主要影响因素如下：(1)在CRF时，肾单位严重破坏，肾脏1Α－羟化酶明显减少甚至缺乏，不能生成有活性的二羟维生素D3。(2)CRF存在酸中毒时，通过在近端小管的甲状旁腺激素(PTH)抑制1Α－羟化酶活性，影响钙三醇的生成。(3)长期的低钙、高磷血症抑制了近端小管细胞线粒体1Α－羟化酶活性，进而影响了钙三醇的生成。因此，CRF时出现低钙、高磷血症与钙三醇生成障碍的关系互为因果，形成恶性循环。因钙三醇生成障碍及磷从肠道代偿排出与钙结合，限制钙的吸收，加上厌食和低蛋白血症等，都会使血钙降低。 1.3 维生素D受体(VDR)表达减少或抵抗 有些尿毒症钙磷代谢紊乱的患者使用钙三醇的效果不好，在一定程度上是由于VDR 的表达减少，特别是在甲状旁腺腺体发生结节增生时，但也可能是受体后水平上对钙三醇的抵抗所致。Olmos［1］ 等对11例严重肾衰竭，6例轻中度肾衰竭患者和23例健康妇女的外周血单核细胞钙三醇的吸收进行研究发现：患者组和健康人组的解离常数相同，但与健康人组相比，严重肾衰竭患者血单核细胞上VDR浓度显著下降，而轻中度肾衰竭患者的VDR无改变。研究还表明，VDR与血清钙三醇或PTH水平无关，而与血肌酐浓度呈负相关。用两种不同的口服钙三醇方案(5例患者予0.5mg/d，共1个月，4例予2mg/d，共7天)治疗，VDR的浓度均未改变。实验表明，钙三醇抵抗与活性维生素D紊乱的基因组的影响有关。而维生素D基因组的紊乱是因尿毒症低分子物质扰乱了维生素D受体－配体复合物与维生素D调节基因上游的维生素D反应因素(VDREs)的相互作用所致。 1.4 钙受体的表达减少 这是与甲状旁腺增生相关联的。1993年，Brown等从牛甲状旁腺中克隆并描述了一钙敏感性受体蛋白。该受体是与带有8个跨膜节段的G蛋白依赖性的热代谢受体，位于甲状旁腺的主细胞核甲状腺的C细胞，它在体内的分布很广，包括在肾脏和骨中的表达。它对钙的亲和力很低，但能调节钙浓度在生理范围内。该受体能被钙、镁(可解释在高镁血症时PTH分泌的急性抑制)、铝、新霉素和庆大霉素等激活。Brown等研究显示在尿毒症鼠增生的甲状旁腺中，钙受体的表达是减少的。 1.5 高血钙和钙磷乘积升高 为控制血磷，大部分患者需口服磷结合剂。目前常用的是含钙的磷结合剂，然而长期大量钙的摄入易造成钙负荷过重，高血钙，钙磷乘积升高，增加转移性钙化、心血管疾病和死亡的危险性。维生素D广泛用于控制甲旁亢，但由于其能增加肠道钙磷吸收，易导致高血钙、高血磷和钙磷乘积升高。引起高血钙和钙磷乘积升高的其他因素还包括使用高钙透析液，肾性骨病尤其是动力缺失性骨病对钙负荷的缓冲能力下降等。 2 颈动脉钙化的机制 血管钙化发生于两个部位：(1)内膜钙化：发生于粥样硬化斑块内，脂质条纹期后即可发生，十几岁就可出现内膜钙化；(2)中层钙化：其发生依赖于内膜钙化和粥样硬化，多见于老年人和糖尿病、ESRD患者。血管钙化的主要成分是羟磷灰石。 血管钙化的确切机制目前还不清楚。近年的