69 肛肠科 脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径(2017年版).doc

脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的住院患者。 一、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为脱肛病（TCD编码：BWG060）。 西医诊断：第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：K62.302）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会肛肠分会的脱肛病诊断标准。参照。气虚下陷证补中益气固脱肾气不固证固脱气血两虚证益气养血固脱。湿热下注证清热利湿 适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060；ICD-10编码：K62.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （术前，入院第1～3天） 年 月 日 （手术日，入院第2～4天） 年 月 日 （术后第1日，入院第3～5天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □开具医嘱、各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □上级医师查房并完成记录 □完成术前评估，确定手术方式 □向家属交代病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □心电监护 □评估疼痛程度 □了解术后排尿情况，必要时留置导尿 □上级医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 重 点 医 嘱 长期医嘱 □肛肠科护理常规 □分级护理 □半流食 临时医嘱 □完善各项入院及术前检查 □血常规+血型、尿常规、大便常规。 □肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。 □乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。 □凝血功能。 □胸部X线片。 □心电图。 □腹部超声。 □排粪造影检查。（可选） □肛管压力测定。（可选） □电子结肠镜检查。（可选） □腔内超声（可选） □根据已定术式开具术前医嘱 □术区备皮 □术前肠道准备 长期医嘱 □肛肠科术后护理常规 □分级护理 □半流食 临时医嘱 □72小时控制排便 □指导术后饮食 □告知注意事项 □协助安全下床 □指导术后首次排尿 □对症处理 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □辨证口服中药 临时医嘱 □对症处理 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做相关介绍 □护理常规 □护理分级 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成各项术前准备工作 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后护理分级 □交接病人，检查生命体征及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察患者肛门部有无脱出、渗血 □术后康复、健康教育 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 责任 护士 签名 医生 签名 时间 年 月 日 （术后第2日，入院第4～6日） 年 月 日 （术后第3～5日，入院5～9日） 年 月 日 （术后第6～10日,入院8～14日，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房及病程记录 □评估疼痛程度 □术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50—100ml，温度36-37℃保留灌肠） □上级医师查房，观察肛门部有无肿物脱出及出血情况，评估疗效 □询问排便情况 □术后换药，每日2次（换药时间同时给予活血化瘀、消肿止痛中药煎煮50—100ml，温度36-37℃保留灌肠） □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项 □通知出院处 □开具出院诊断书 □开具出院带药 重 点 医 嘱 长期医嘱 □分级护理 □半流食 □辨证口服中药 □换药及中药保留灌肠 临时医嘱 □对症处理 长期医嘱 □分级护理 □普食 □辨证口服中药 □换药及中药保留灌肠 临时医嘱 □对症处理 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 主 要 护 理 工 作 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □指导患者进行提肛运动 □术后饮食指