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放 射 诊 疗 单 位 基 础 档 案 表 单 位 名 称 地 址 负 责 人 年 　　　度 建 档 日 期 年 月 日 年度基本情况登记表（一） 单位名称 负责人 电话 地址 邮政编码 工程类型 建设项目放射防护设施设计卫生审查时间 年 月 日 建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间 年 月 日 放射防护管理机构名称 放射防护负责人 　专兼职防护人员数 人 放射工作人员数 人 放射诊疗许可证证号 证字（ ）第 号 放 射 诊 疗 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀深部X射线钴-60治疗后装治疗 核医学 PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学 DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CTCR、DR牙科X射线乳腺X射线普通X射线机 放射 诊疗专业技术人员 放射治疗 人 放射肿瘤医师 人 病理学技术人员 人 医学影像学技术人员 人 医学物理人员 人 放射治疗技师 人 维修人员 人 核医学 人 核医学医师 人 病理学技术人员 人 医学影像学技术人员 人 核医学技师 人 介入放射学 人 放射影像医师 人 放射影像技师 人 相关内、外科专业技术人员 人 X射线影像诊断 人 放射影像医师 人 放射影像技师 人 放射工作人员（口腔诊所） 人 备注：1、“负责人” 一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名； 2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建； 3、“放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的□中打√。 年度基本情况登记表（二） 开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况 1、 型号 台、 年 月使用于放射诊断，现正常使用。 开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况 1、铅围脖： 付、受检者防护用品、现正常使用 放射诊疗和放射防护管理规章制度题录 辐射安全防护管理制度 放射防护、质量控制制度 3、 放射工作人员安全防护制度 4、 放射检查安全操作规程 5、 放射事故应急预案 6、  年度使用射线装置情况表 序号 射线装置名称 型 号 生 产 厂 家 主 要 参 数 购 入日 期 出 厂 日 期 工作场所名称 用 途 场所检测情况(时间、合格/不合格) 设备性能检测情况（时间、合格/ 不合格） 备注：“主要参数”是指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。 年度射线装置注销、闲置处置情况表 注销射线装置的处置情况 序号 注销射线装置 名 称 型 号 处置日期 处置方式 （转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家要求有效证明的单位/卖给废铁收购站） 许可注销日期 备 注 闲置射线装置处置情况 序号 闲置射线装置 名 称 型 号 处置日期 处置方式 处置场所 名 称 处置场所防护措施 备