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第四章 消化系统疾病病人的护理第六节 肝性脑病病人的护理 胡春玲 学习重点与难点 学习重点 肝性脑病病人的身体状况 主要护理诊断 饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导 学习难点 能识别肝性脑病各期表现 概 述 概念与临床特点 病因 诱因 发病机制 概念与临床特点 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。 病因 肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。 门体分流手术。 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 诱因 上消化道出血 感染 大量利尿、放腹水 高蛋白饮食 便秘 使用镇静剂及麻醉药 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。 主要学说 氨中毒学说 假神经递质学说 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 氨基酸代谢不平衡学说 护理评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 健康史 重点询问有无： 肝炎、肝硬化及肝癌等病史。 门体静脉分流手术。 长期使用损害肝脏药物或嗜酒。 上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。 身体状况 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。 一期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常。 扑翼样震颤。 脑电图多数正常。 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 二期（昏迷前期） 意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。 三期（昏睡期） 昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。 四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。 脑电图明显异常 。 肝性脑病各期临床特点 心理-社会状况 严重的肝病基础。 丧失工作和自理能力。 经济负担重。 焦虑、抑郁。 昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。 辅助检查 血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。 脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。 治疗要点 本病尚无特效疗法，常采用综合治疗 消除诱因。 减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。 防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。 常用药物 肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。 护理诊断 急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。 护理目标 病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。 护理措施 一般护理 病情观察 用药护理 心理护理 健康指导 一般护理 绝对卧床休息，专人护理。 饮食护理：见下表。 饮食护理 去除和避免诱发因素 预防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液 病情观察 肝性脑病的早期征象。 生命体征及瞳孔变化。 肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。 原发肝病的症状、体征。 用药护理 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓