病例讨论2.ppt

 病例讨论二 尽力尽智 至善至美 荆州市中心医院肾内科 熊燕主任医师 患者***,女,50岁。 主诉：间断水肿半年，再发10天 现病史：患者于2016年4月无明显诱因出现眼睑及双下肢间断浮肿，伴腹胀，无明显关节疼痛，无口腔溃疡，无皮疹等症状，入荆门市第一人民医院就诊，予以强的松50mg 每日清晨顿服，环磷酰胺冲击治疗3次，水肿好转，自行停药。于10天前再次出现双下肢水肿，在荆门市第一人民医院再次予以强的松50mg 清晨顿服，环磷酰胺冲击治疗，水肿未完全缓解，并出现左下腹疱疹，今为求进一步诊治，于我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮”收入院。 患者起病来，精神、睡眠尚可，饮食欠佳，大小便未诉不适、体力正常，体重增加（具体不详）。 案例二 既往史：2014年因心悸、胸闷在深圳光明医院确诊为心功能不全，治疗后好转。2014年在荆门医院确诊血小板减少，治疗后好转。2015年在荆门第一医院确诊甲状腺功能亢进，治疗后好转。2016年荆门一医确诊附件炎，治疗后未明显好转。2015年因腹膜后占位在荆门一医行手术治疗。无药物过敏史。 体格检查：BP 134/80 mmHg、P 80bpm、R 20 bpm、T 36.5 ℃，神志清楚，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。颜面轻度浮肿，双下肢Ⅲ浮肿。咽无充血、颈软，双肺呼吸音清，HR 75 bpm，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部平软，上腹部压痛(-),无反跳痛，左下腹及背部可见散在分布疱疹，双肾区无扣痛。生理反射存在，病理反射未引出。 门诊资料： 荆门市第一人民医院出院小结一份住院号917441 2016年10月07日 肝肾功能：肌酐 144.5umol/L，尿酸587.6μmol/L，尿素 16.78mmol/L 诊 断 ：？ 完善相关检查 血尿粪常规、肝肾功能电解质、空腹血糖、血脂、凝血功能、24小时尿蛋白定量、ANA+ENA、免疫球蛋白、ANCA、自身血管炎抗体、心电图、胸片、心脏彩超、肝胆门静脉彩超、双肾及肾血管彩超等。。 辅助检查结果 血常规未见异常 肝功能：总蛋白 41.8 g/L L, 白蛋白 14.6 g/L L, 白球比例 0.54 L, γ-谷氨酰转肽酶 45.1 U/L H, 肾功能：尿素 12.26 mmol/L H, 肌酐 128.7 μmol/L H, 尿酸 571.0 μmol/L H, 电解质：氯 114.6 mmol/L H, 钙 1.72 mmol/L L, 血脂：总胆固醇 7.15 mmol/L H, 甘油三酯 3.11 mmol/L H, 低密度脂蛋白Ch 4.31 mmol/L H, 凝血功能：凝血酶原时间 9.30 秒 L, 凝血酶时间TT 19.00 秒 H, 凝血酶原活动度 138.00 % H 辅助检查结果 尿常规：尿蛋白 3+, 隐血 1+, 白细胞酯酶 2+, 红细胞 283.7 /μL H, 白细胞 735.4 /μL H, 细菌计数 1247.30 /μL H, 24h尿蛋白定量： 尿总蛋白 9933.0 mg/24h尿 H, 尿白蛋白 4676.0 mg/24h尿 H, 24小时尿量 700 ml L, 免疫球蛋白：κ-轻链 1.5 g/L L, 补体C3 0.36 g/L L, 补体C4 0.05 g/L L, 甲状腺功能五项检查：游离三碘甲状腺原氨酸 2.61 pmol/L L, 甲状腺球蛋白 70.64 ng/ml H, ANA+ENA17项、自身血管炎抗体：ANA 阳性(+),核颗粒型, 抗 60KD SSA-IgG 抗体 阳性（+）, 抗 52KD SSA-IgG抗体 阳性（+）, 输血全套、粪检阴性。 心电图示：窦性心律，正常心电图范围。 肝胆肾门静脉彩超示： 胆囊炎性改变，双肾病理性声像图改变，左肾小囊肿（左肾皮质内可见一范围约1.3cm*1.0cm无回声）。 心脏彩超示：主动脉增宽，左室舒张功能减低（左心功能测定：EF 60% FS 32%） 胸部CT示：右上肺及左上肺纤维灶，右侧腋窝淋巴结肿大。 2016-10-18行肾脏穿刺活检。 辅助检查结果 初步考虑：*****（ISN/RPS分型 IV-G