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CT检查对闭合性肠和肠系膜损伤的手术指导价值 【关键词】 损伤 　　腹部闭合性损伤发生率迅速增加，其病死率高达20％～30％。随着多层螺旋CT的广泛 应用 于急诊病人的检查，CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。作者用术前CT征像与术中所见进行比较，旨在探讨闭合性肠和肠系膜损伤CT征像及其对手术的指导意义，提出CT检查漏诊、误诊的原因以及改进措施。 　　1 资料与 方法 　　１.１ 一般资料 2002年10月至2007年4月，经上虞市中 医院 和上虞市人民医院手术证实的闭合性肠和肠系膜损伤57例，男35例，女22例；年龄15～73岁。主要临床表现为上腹部压痛、反跳痛、恶心、呕吐、呕血和黑便或柏油样便。 　　１.２ 检查方法 所用设备为HITACHI W950SR、PHILLPS Brillance16、TOSHIBA Aquilin16螺旋CT机。取常规仰卧位扫描，范围从膈顶至髂嵴水平，必要时扫描至耻骨联合，层厚5～10mm，螺距0.5～1.0。增强扫描用欧乃派克（300mg/ml）80～100ml肘静脉团注，速率2.5～3.0ml/s。 　　１.３ 诊断依据 （1）肠系膜血肿。（2）肠壁增厚、水肿，肠腔内积液或高密度出血影。（3）肠腔外气体。（4）增强扫描对比剂外溢。（5）腹腔大量积液而无实质性脏器损伤。 　　１.４ 评价标准 对以上诊断依据有1项及以上的病人即认为存在肠和肠系膜损伤。按上述诊断依据和评价标准将病人分为有损伤和无损伤两组，最后与手术结果对照。 　　1.5 统计学处理 采用χ2检验。 　　２ 结果 　　CT检查诊断有肠和肠系膜损伤40例，手术证实有肠和肠系膜损伤35例，其中单纯肠挫伤13例，小肠系膜血肿6例，肠穿孔13例，系膜血管破裂3例，合并肝、脾、胰腺、肾损伤21例，准确率87.5％。手术证实仅有肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤而无肠和/或肠系膜损伤5例。CT诊断无肠和肠系膜损伤17例，手术证实仅有其它实质性脏器损伤而无肠和肠系膜损伤13例，准确率76.5％，有或合并有肠和肠系膜损伤4例。 　　３ 讨论 　　３.１ 肠和肠系膜损伤的CT表现 肠和肠系膜损伤CT征象多样化，具体表现在：(1)肠腔外游离气体：局限性较广泛性多见，本组仅9例见此征象，而手术中发现肠穿孔13例。(2)肠壁出血水肿：本组25例表现为肠壁及粘膜皱襞增厚、肠腔积液（图1）。(3)肠系膜血肿：本组13例，表现为受累肠曲附近出现高密度血块和局部肠系膜增厚、积液（图2、3）。(4)增强扫描对比剂外溢：本组3例，可见对比剂血管外渗出，MPR（多平面重组）效果更佳（图4）。(5)腹腔或腹膜后积液：如有中到大量血腹而无明显实质性脏器损伤时，应当考虑肠和肠系膜损伤的可能［１］。 　　图1 左下腹部拳击伤，CT平扫见左下部小肠系膜扇形增厚、模糊，术中见小肠系膜血管裂伤。（略） 　　图2 右腹部冲击伤，右侧小肠壁增厚、周围渗出及少许游离气体，肠系膜略高密度血肿，术中见小肠穿孔，局部系膜血肿。（略） 　　图3 左下腹部撞伤，CT平扫见左侧小肠壁增厚，并见高密度影，术中见小肠系膜缘血肿，肠壁挫伤，肠腔内积血。（略） 　　图4 右下腹部挤压伤，CT增强扫描并多平面重建（MPR）可见对比剂外漏，手术证实小肠系膜血管多处破裂，腹腔大量积血。（略） 　　３.２ CT对肠和肠系膜损伤的手术指导价值 (1)肠和肠系膜损伤占腹部钝伤的2.5％～5％，分肠穿孔和肠系膜出血，一般肠系膜侧受损易发生出血，非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔［２，３］。术前对损伤的具体部位有比较清楚的了解，这不仅有助于选择手术切口，而且有助于手术力量的配备和特殊器械及材料的准备。Dowe［４］对27例肠系膜血管损伤患者就CT发现和手术探查结果的相关性进行对比 研究 ，认为CT检查显示有肠系膜血肿及浸润并伴有肠壁增厚者，预示需要手术 治疗 ，而仅有局限性肠系膜血肿不伴有对应肠壁增厚则可密切观察，采取积极保守治疗。对于肠系膜挫伤和较小的肠系膜血肿，临床上一般采取留观保守治疗，细小的肠系膜血管出血在肠系膜浆膜的张力压迫下很快可以自止［５］。因此，清楚且明确诊断肠和肠系膜损伤及部位、程度、类型对是否需要手术及术式选择具有重要指导意义，CT术前诊断已受到腹部急诊外科的日益重视，本组资料显示亦证实这一观点。(2)Nghiem［６］等认为，在腹部闭合性损伤中，CT是肠系膜血管损伤术前诊断的最好影像学检查 方法 。CT诊断能对肠系膜或小肠损伤的病人是否需要外科手术治疗作出判断。在增强扫描中如肠系膜内有对比剂血管外渗出，提示有肠的供血血管损伤，并会引起进行性活动出血或肠管的缺血坏死改变，腹膜腔、肠系膜内的积液或肠间的游离气体，均需紧急外科手术治疗。同样，如小肠壁环形增厚并伴有肠系膜内的血肿或积液，高度提示小肠供应