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后天性直肠阴道瘘治疗进展 括约肌成型术（sphincteroplasty）,经会阴直肠推移瓣（sliding anterior rectal wall advancement flap/NobleMengertFish procedure）,经会阴瘘管切除术，会阴直肠切开术(perineoproctotomy)组织移植 Martius皮瓣(大阴唇皮下脂肪垫)、股薄肌、大网膜、臀大肌、缝匠肌、腹直肌经腹手术 低位前切除，结肠肛门吻合术，经腹会阴联合切除术，粪便改道术(fecal diversion)，Onlay patch 吻合术腹腔镜修复 腹腔镜辅助修复，腹腔镜独立修复论文联盟www.LWLM.com编辑。 低位单纯性瘘 合并肛门括约肌损伤者可选择会阴直肠瘘管切开术、肛门括约肌成型术、经会阴直肠推移瓣术。会阴直肠瘘管切开术的要点是将RVF转变为度会阴裂伤,之后再逐层缝合。肛门括约肌成型术的要点是经会阴部做切口，将肛门外括约肌两断端缝合。未合并肛门括约肌损伤者，可选择经会阴瘘管切除术，优点是在会阴体做弧形切口入路的同时，可拉拢缝合肛提肌分隔直肠前壁和阴道后壁，降低复发风险。 目前对于低位RVF更多的医生倾向于选择经肛门的直肠推移瓣术。该术式首先由Noble于1902年提出，该方法操作简单、不损伤肛门括约肌且能闭合瘘道的高压区阻止肠道细菌的污染，已经成为RVF修补最流行的方法。 文献 报道的手术成功率差异较大，29%～100%[3]不等。是否联合括约肌成形术、手术次数、以肛瘘有无复发或有无大便失禁考察手术效果都会给统计结果带来差异。主要优点是[15]：不需切开会阴体,疼痛少,愈合快。不需要全要切开括约肌避免肛门失禁。避免锁眼畸形。国内邵万金[24]等报道过11例推移瓣修补术，其中7例行直肠推移瓣术，4例行经肛推移瓣，平均随访 30.5个月后，仅1例复发。 另外还可经会阴做直肠推移瓣，优点是可以一并修复肛门外括约肌及重建会阴体，适用于完全性会阴撕裂和低位RVF。经阴道推移瓣术也有报道，因Crohn病侵犯直肠壁但不影响阴道壁，故在修补Crohn病引起的RVF方面有优势。 单纯的瘘管切开术因为不必要的切开会阴体及括约肌常导致大便失禁，已经很少使用。 中位单纯性瘘 经阴道或肛门行瘘管切除分层缝合修补术是简单有效的方法，也可使用直肠推移瓣术。 高位RVF 常需开腹手术及腹腔镜手术，开腹手术方式包括低位前切除、经腹会阴联合切除术、结肠肛门吻合术、粪便改道、Onlay patch 吻合术。Onlay patch 吻合术由Bricker等首先描述，基本术式是：游离直肠乙状结肠暴露瘘口，并切除瘘口的周边组织。将乙状结肠横行切断，近端开口经腹造口，远端开口与暴露的瘘口吻合。当影像学表明RVF已完全愈合，再二次手术将造瘘口还纳，端侧吻合于直肠乙状结肠环上。适用于放疗引起的RVF，特别是那些瘘口较大合并放射性直肠炎的患者。优点是不需游离结肠后方，不需进入骶前间隙。主要缺点是：留置了病变肠管。 目前腹腔镜修复RVF尚不成熟，文献中报道的内镜独立完成的RVF案例较少。Kumaran[25]等报道了一例子宫切除术后RVF：采用内镜下直肠及阴道壁瘘口分别缝合，两者间缝入网膜的方式修补。之后Palanivelu.C[26]等也做了两例相同的报道。该技术对患者的选择相对严格，对术者的技术要求也很高。 放疗、Crohn病引起的复杂性RVF 可考虑直肠袖套瓣、组织瓣移植术。直肠袖套瓣由Hull 和Fazio[6]首先报道，5位RVF病人中4位愈合，剩下的一个行结直肠切除及回肠造口术。袖式推移瓣术对于只能考虑粪便改道术的患者以及合并肛门狭窄的患者是一个较好的选择。 组织瓣移植术的目的是提供血供充足的健康组织以加强直肠阴道间隙，促进愈合。对于中低位瘘，常用组织瓣有提肛肌、Martius瓣、臀肌皮瓣、股薄肌等。高位瘘通常在经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌。肛肠科最常用的手术是Martius皮瓣转移术。该术首先由Martius在1928年描述，最初用来修复膀胱直肠瘘。也可以用来修复放疗引起的，较大的产伤源性的，多次手术失败的以及复原性结肠直肠切除术导致的回肠袋阴道瘘，可作为放疗肛瘘的一线 治疗 方法。国内的崔龙[27]报道了7例，认为采用经会阴自体组织瓣转移内置隔绝术治疗复发性直肠阴道（尿道）瘘安全有效、愈合快、复发低，值得推广应用。 其他 近年来有报道使用SurgisisTM网[28]（生物相容性网组织）放置于阴道直肠之间的新外科方法修补复发性RVF。另外还有报道使用Surgisis AFPTM[29]肛瘘塞治疗肛瘘的新方法，生物相容性组织提取自猪胶原，用来填塞肛瘘内口，短期效果优于生物胶。以上两种方法报道较少，疗效还需进一步研究