后腹腔镜切除无功能结核肾12例.docVIP

后腹腔镜切除无功能结核肾12例 作者：郑清水 薛学义 吕夷松 高锐 魏勇 许宁 江涛 【关键词】 腹腔镜检查 结核 肾 肾切除术 　　腹腔镜下结核肾切除术是目前泌尿科腹腔镜手术的难点之一，为探讨其应用价值，笔者 医院 于2003年6月-2008年6月对12例肾结核患者施行后腹腔镜肾切除术，效果满意，报告如下。 　　 1 临床资料 　　1.1 对象 12例中，男性5例，女性7例，年龄(40.6±10.7)岁(29～65岁)。左侧8例，右侧4例。术前根据临床症状(膀胱刺激症状、腰痛)、血沉、血结核杆菌抗体、尿液抗酸杆菌涂片、尿TBPCR、静脉尿路造影(intravenous urogrom,IVU)、CT扫描诊断为单侧肾结核，IVU和同位素肾图提示患肾无功能或功能重度受损，对侧肾无积水，功能正常;膀胱造影排除膀胱挛缩;逆行肾盂造影或多层螺旋CT尿路成像(multislice computed tomographic urography,MSCTU)提示5例伴有患侧输尿管僵硬或增厚、中下段管腔狭窄。术前予抗结核三联用药(异烟肼0.3 g，每日1次;利福平0.45 g，每日1次;乙胺丁醇0.75 g，每日1次) 治疗 2周～3月，无肾外活动性结核病灶，膀胱刺激症状基本控制后手术。 　　1.2 手术方法 全麻下健侧卧位，腰部垫高。采用德国蛇牌30°腹腔镜。作腰部腋后线肋缘下纵切口2 cm(B点)，切开皮肤和皮下组织，钝性分开肌层及腰背筋膜入腹膜后，食指向内侧推开腹膜，置入自制腹膜后扩张气囊并注气约500 mL扩张形成腹膜后腔，压迫5 min后放气并取出气囊。在食指引导下，腋前线肋缘下2 cm(C点)穿刺置入Trocar;腋中线髂嵴上缘1 cm(A点)穿刺置入Trocar;原B点置入Trocar后缝合切口。建立气腹，压力12～15 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。自A点插入腹腔镜并连接摄像系统，B、C两点置入相应的腔内操作器械。手术分2种：(1)单纯肾切除术：纵形切开肾周筋膜和肾周脂肪，紧贴肾实质表面游离肾脏，应尽可能采用超声刀锐性游离，切除所有粘连组织，切勿盲目撕拉;然后在腰大肌与肾脏背侧中部之间向内分离寻找肾蒂，将肾蒂周围脂肪结缔组织和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分离成束状后超声刀凝固切断或Hemolok夹闭后切断，确认除肾动、静脉外无其他组织后分别用Hemolok三道夹闭后切断，最后向下游离输尿管并尽可能低处用Hemolok夹闭后离断。若遇到周围粘连严重，渗血较多时，可首先游离肾脏背侧并仔细分离出肾动脉，Hemolok阻断动脉后再游离肾脏其他部分。切除肾脏标本装入自制肾袋，由扩大B点切口(5～7 cm)取出。留置肾窝引流管，术后2～3 d无引流液即可拔除，术后7～8 d拆线。本组有7例采用该术式。(2)肾输尿管全长切除术：肾脏切除方法同前，另取患侧下腹部斜行小切口切除输尿管中下段，切至近膀胱壁，同时取出标本。分别留置肾窝、髂窝引流管，术后2～3 d无引流液即可拔除，术后7～8 d拆线。本组有5例采用该术式。 　　1.3 术后处理与随访 术后常规静脉滴注抗菌素3～5 d以预防感染，予异烟肼0.3 g静脉滴注至恢复饮食后继续正规抗结核三联用药9～12月。术后每月检查血尿常规和肝肾功能1次，每3月查B超1次，并给予护肝治疗;1年后每半年检查血尿常规和肝肾功能及B超1次。 　　1.4 结果 12例均顺利完成腹腔镜手术。手术时间(128±31) min,出血量(152±129) mL,术后住院(7.5±1.3)d(6～10 d)。1例在游离肾脏时损伤腹膜，用Hemolok锁夹修补腹膜。1例因肾周粘连严重，出血约750 mL。12例均未出现肾实质破裂及干酪样脓液外溢，无发生结核播散。大体标本可见肾内充满大量干酪样脓液，肾实质内可见多个干酪样坏死灶，病理证实为肾结核，5例肾输尿管全长切除被证实伴有输尿管结核。无切口感染、肾窝积液。随访3～60月，所有患者均生存，无发生输尿管残端综合征，肾功能正常。 　　 2 讨 论 　　肾结核常伴有严重的肾周围炎，肾周及肾门处广泛粘连，腹腔镜下分离困难，出血较多，易出现肾实质破裂致干酪样物质溢出、中转开放手术概率较高，以往被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[1]。但随着腹腔镜技术的进步、新器械的应用以及手术医师经验和操作技巧的提高，现已不再是手术禁忌症。本组12例后腹腔镜切除无功能结核肾均获成功，无论手术时间还是术中出血量，均与国内外报道相似[24]，体会如下。 　　术前需明确诊断。尿TBPCR有较高阳性率，可作为常规检查方法。MSCTU在一定程度上可替代IVU检查，对肾结核诊断有较高准确率，同时可了解是否合并输尿管结核、管腔狭窄等。术前要给予足量、 规律 的抗结核治疗2周以上，一