后路半椎体切除器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸.docVIP

后路半椎体切除器械矫正内固定治疗先天性脊柱侧凸 论文联盟www.LWLM.com编辑。 　　3.2 先天性脊椎侧凸因其畸形出现早，多数在婴幼儿阶段已呈进行性 发展 ，特别是胸腰段的半椎体，因缺少胸廓的限制，畸形处于相对固定的胸椎和较为活动的腰椎之间，早期即可导致较严重的侧凸和后凸畸形，引起严重失平衡或非常严重的代偿弯畸形，并引起脊髓受压，导致神经并发症。此类患者支具 治疗 效果差，对于有胸腰段单个完全分节半椎体患者，如有明显脊椎畸形或伴有脊髓压迫症状，国内外已公认早期诊断和早期治疗，而且必须让患者父母清楚认识到，在先天性脊椎侧凸的治疗中，没有任何手术是一劳永逸的。在儿童发育或成熟前，由于脊椎的生长，可能改变以前手术的效果，还可能需要进行一次或多次手术。半椎体切除由于其优良的畸形矫正率而越来越普遍使用。半椎体多位于脊椎的后外侧四分之一，单纯后路切除半椎体具有解剖学上的可能性，而且脊椎侧后凸畸形中脊髓往往向后凹侧漂移，可通过凸侧椎弓根切除半椎体。一般认为手术年龄越早越好，因年龄越小，脊柱的柔韧性越好，矫形效果越好，融合节段也就越短，延迟治疗将导致需要融合较长节段，且一旦出现神经损害，其预后较差。由于全麻危险性在1岁以后逐渐下降，Klemme等[9]建议患儿满1岁后就应及早手术，不应拖延手术时机，除非有其他影响手术的因素存在。费琦[10]认为对于畸形明显的应在5岁前手术。 　　3.3 先天性脊椎侧凸器械矫治由Hall在1981年报道[11]。随着器械尺寸大小的不断更新，能更适用于小儿外科领域。Hall等发现在先天性侧凸患者中，使用器械治疗平均可矫正22°，而不用器械治疗平均矫正5°。Rufh和Harms[12]近来报道一组平均5岁10个月的患者一期后路半椎体切除，显示后路器械内固定是有效的。Hedeguist等[13]报道平均年龄3岁3个月40例先天性脊柱后凸患者，随访3年以上，术前冠状面Cobbs角平均41°，术后14°，未次随访15°，矫正率68%，后凸由38°矫正至13°，末次随访9°，矫正率76%，与器械植入有关的并发症极少发生，可见使用器械矫治是安全的，可明显改善侧凸畸形，融合率高。Wild[14]报道，1岁后椎管的发育速度远远落后于椎体的发育速度，1岁以后椎管的形态已基本固定，小儿椎弓根螺钉固定不会形成发育性的椎管狭窄，其固定是安全的。但器械固定的应用还是必须慎重，绝不可以滥用，器械固定以短节段为主，以免影响脊柱发育。器械固定除了注意神经损伤及松动折断等并发症外还要考虑拆除内植物的可能，除非使用的是“多米诺”接头或“生长阀”。本组病例均使用器械内固定矫治，无脊髓神经损伤并发症，无植入物折断及松动等并发症。 　　3.4 先天性脊椎侧凸容易合并脊髓畸形，因此术前必须常规作MRI检查及三维CT重建以了解脊髓情况及有无椎管畸形，确定半椎体的位置及其与相邻椎体的解剖关系。同时术中应注意：(1)半椎体切除时应从侧方开始小心处理，切椎体时必须将上下骺板切干净，半椎体切除前先于凹侧做临时固定，以防脊髓发生剪切损伤。(2)术中应有脊髓监测或唤醒试验，内固定完成后确定脊髓功能正常再最终锁定。(3)后路矫正时无后凸者作单侧压缩，伴有后凸者作双侧压缩，而不应在凹侧作撑开，因为撑开易造成儿童脊髓损伤。加压过程中随时观察硬膜有无明显皱褶，产生皱褶时应停止加压，继续扩大咬除上下椎板，以防脊髓损伤，用神经剥离子探查硬膜前方有无碎骨屑后移，以免造成硬膜前方的压迫，同时探查神经根孔是否通畅，如有狭窄或神经根受挤压，应适当放松加压。(4)椎板挂钩时要注意钩的大小、深度，避免压迫脊髓。相对于钢丝、椎板钩、椎板夹而言，椎弓根螺钉固定有着明显的生物力学优势，但应选择合适的螺钉。同时注意在凸侧加压过程中易发生椎弓根螺钉切割椎体的现象，这主要是因为短节段固定应力集中和患儿骨质较软。(5)术中出血主要集中在去除椎管内壁和后壁时硬膜外静脉丛的出血，无论是双极电凝还是明胶海绵或止血纱布均不易有效控制出血，关键在于去除椎管内壁和后壁时，尽量减少对硬膜外静脉丛的干扰。 　　综上所述，后路半椎体切除，器械矫形内固定治疗先天性脊椎侧凸可直接去除致畸形因素，取得安全，有效而良好的矫形效果。先天性脊椎侧凸应提倡早期手术矫治。 【 参考 文献 】 　　[1] 胡有谷，党耕町，唐天驷，主译.脊柱外 科学 [M].第二版，北京：人民卫生出版社，2000，323. 　　[2] Hedequist D, Emans J. Congenital scoliosis.A review and update[J].J Pediatr Orthop, 2007，1:106-114. 　　[3] Jeszenszky D. Morphological changes of the spinal