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后路钉板寰枢关节、枕颈固定融合术 作者：李应国 郑亚才 林建聪 严康宁 郑毅全’ 【摘要】 目的 报告后路寰枢椎侧块、枕颈钉板固定融合术 治疗 寰枢椎不稳定的疗效。方法 2006年1月至2007年12月，用特制螺钉及连接板固定寰枢椎、枕骨枢椎，治疗12 例寰枢关节不稳定的患者。其中横韧带松弛3 例，先天性齿突不连3 例，寰椎骨折2 例，齿状突粉碎骨折2 例，寰枢椎脱位2 例。结果 本组12 例获得5～28个月随访，平均16.3个月，均获得了骨性融合。没有神经、血管损伤和断钉、断板的病例。结论 后路使用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有短节段固定作用，不仅疗效可靠，而且便于寰枢关节复位。 【关键词】 脊柱融合术 寰枢关节 关节不稳定性 寰枢椎畸形、损伤等引起的寰枢椎不稳定，急性外伤会引起高位颈髓损伤，危及生命；慢性刺激会引起高位颈脊髓病，有行寰枢关节或枕颈固定融合的必要性。我们对一组寰枢椎不稳病例施行了后路采用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术，效果满意，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 自2006年1月至2007年12月，我们对12 例寰枢关节不稳定患者施行了寰枢关节或枕颈固定融合术。其中男性5 例，女性7 例；年龄20～51 岁，平均41.4 岁。横韧带松弛3 例，先天性齿突不连3 例，寰椎骨折2 例，齿状突粉碎骨折2 例，寰枢椎脱位2 例。本组病例中4 例有明显外伤，3 例无明显外伤，但均有高位颈髓病症状和体征，5 例仅有枕颈部不适。1 例外伤性寰枢椎脱位，并混合性颈椎管狭窄，出现双上肢肌力0级，呼吸急促，颅骨牵引8周，寰枢椎脱位未复位，属难复性寰枢关节脱位，予行颈后路寰枢关节复位固定融合加C3～7椎管单开门颈髓减压术。余病例有6 例行寰枢关节融合术，5 例行枕颈融合术。 1.2 内固定器械 内固定器械［1，2］采用党耕町、王超设计的螺钉、固定板，由螺钉、螺母和连接板组成。 1.3 手术方法 气管插管静脉全麻手术，俯卧位，颅骨牵引，维持头颈稳定，做颈后正中切口，暴露寰枢椎后弓或枕骨鳞部。若患者属易复位的寰枢椎不稳定病人，则行寰枢椎侧块钉板固定术［1，2］。若寰椎后弓不完整(包括寰椎后弓骨折、先天性缺如、小寰椎)或寰椎侧块螺钉固定失败，则行使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术［2］。 2 结 果 本组12 例均获得随访，随访时间5～28个月，平均16.3个月，12 例均获得骨性融合。5 例枕颈部不适的症状消失。有高位颈髓病及高位颈髓损伤的患者均有不同程度地改善。1 例寰椎螺钉进入椎管内，术后随访17个月，患者无特殊不适。另一例外伤性难复性的寰枢椎脱位，施行寰枢椎关节融合固定，由于手术复位时应力大，枢椎一螺钉出现弯曲，随访19个月，螺钉无断裂，寰枢椎关节得到骨性融合。 3 讨 论 寰枢椎不稳通常做寰枢关节固定或枕颈固定术，常用的寰枢椎后弓间的钢丝固定(Gallie和Brooks等)术，钢丝要进入椎管，有损伤颈髓的危险，对骨质亦有切割作用，尤其是对合并骨质疏松症患者，能导致内固定松动，影响内固定的效果。椎板夹(Halifaxclamp或Apofix)固定，夹片与寰椎后弓和枢椎椎板间需置一骨块，寰椎后弓及枢椎椎板形状、大小个体差异大，固定过程就有难度，固定后植骨骨质若有压缩或吸收，内固定的稳定性就会下降。后路经寰枢侧块关节螺钉固定术(Magerl 术)被公认为最有效的寰枢关节融合方法，但它需要术中颈椎屈曲位，骨折脱位要达到复位状态才能完成手术。而椎动脉走向变异大［3］， 文献 报道椎动脉损伤率达8.2％，因此，其临床应用亦受到限制。后路采用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有以下的特点：a)内固定物不进入椎管，无损伤颈髓的危险，且内固定物对骨质无切割作用，适应证广；b)不需要植骨块参与固定过程，能维持固定的稳定性；c)仅寰枢椎或枕骨枢椎短节段固定，最大限度减少了颈椎活动受限的范围；d)椎弓根及侧块的螺钉三维坚强固定，术后不需外固定，达到了Magerl术的固定效果，但手术中无需寰枢关节骨折脱位的复位及持续维持颈椎的屈曲状态；e)固定后若术中透视寰枢椎关节复位不良，可拆下固定板，调整固定板的曲度，重复安装过程，直至达到寰枢关节复位满意的效果。 操作注意事项及体会：a)操作前要周密计划，从影像学上要了解寰枢椎不稳是否属于难复性的；要了解寰枢椎的椎弓根宽度及与脊柱中线的夹角，决定术中螺钉固定的大小及角度；了解寰椎后弓是否完全，决定是否需要行枕颈融合术，术中若寰枢关节固定失败，枕颈融合也是一个补救的方法。本组1 例寰枢椎骨折，累及寰椎关节面，为防止术后疼痛及创伤性枕寰关节炎，而选用枕颈融合术，影像学图片见图1～6。 图1 术前X线片示寰椎向前脱位 b)寰