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土三七致肝小静脉闭塞症1例及文献复习 作者：肖玉洁，高向阳，韩正祥，周一州 【关键词】 肝小静脉闭塞症;土三七 肝小静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease,HVOD)[1]是指由某种原因所导致肝小静脉闭塞,并急剧地出现肝大、腹水等为主要临床表现的疾病，主要见于骨髓移植和大剂量放、化疗后患者，关于误服中草药土三七后的案例较少报道。我们近日诊治1例服用土三七后发生的HVOD，报道分析如下，并做相关 文献 复习。 　 　1 病例摘要 　　患者，男，58岁。2009年6月22日因“腹胀、纳差20天”入院。患者5月自行用土三七1 000 g泡72度散装白酒4 000 g，浸泡半月后开始饮用，50 g/d，服用半月后逐渐出现腹胀、乏力、纳差、尿黄。在当地县 医院 B超发现腹水，肝功能异常，经护肝利尿 治疗 10天后病情无缓解，遂转入我院。体格检查：神清，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，腹部及四肢皮肤可见散在瘀斑，腹部膨隆，轻压痛，肝上界平第4肋间，肋下未扪及，叩击痛(+),肝颈静脉回流征(+)，腹水征(+)。辅助检查：血常规：血小板(PLT)30×109/L，白细胞(WBC)6.83×109/L，红细胞(RBC)4.73×1012/L。肿瘤标记物：CA125 512.6 U/ml、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CYFRA21-1、CA724正常。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)125 U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)124 U/L，γ-谷氨酰基转移酶(GGT)223 U/L，碱性磷酸酶(ALP)144 U/L，前白蛋白(PA)0.12 U/L，总蛋白(TP)57.6 g/L，白蛋白(ALB)31.9 g/L，球蛋白(GLB)25.7 g/L，A/G 1.24，总胆红素(TBIL)43.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL)19.2 μmol/L。电解质：K+4.33 mmol/L，Na+133.1 mmol/L，Cl-91.9 mmol/L。腹水常规：黄色、微混，李凡他试验(-)，细胞总数 240×106/L，多核0.4，单核0.6。腹水肿瘤标记物：CA125 1434 U/ml,AFP、CEA、CA199正常。腹水TP 29.3 g/L，ALB 16.5 g/L，腺苷酸脱氨酶70 U/L，乳酸脱氢酶120 U/L。腹水脱落细胞未查见恶性肿瘤细胞。乙、丙、丁肝炎病毒标志物(-)。CT：腹水征，双侧胸腔积液，右侧为著，右下肺膨胀不全,肝脏体积增大，密度稍低，肝内外胆管未见明显扩张，下腔静脉、门静脉未见异常，胆囊不大，壁不厚，胆囊腔内未见明显异常密度影。脾、胰腺及双肾未见明显异常。骨髓细胞学：粒/红比值(G/E)1.77/1,粒系增生，红系增生，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞6个。因患者拒绝，暂未行肝穿刺活检。本病例结合病史，体征、辅助检查，诊断为HVOD急性期。 　　入院后予护肝、降酶、利尿、糖皮质激素、促肝细胞生长、活血化瘀等保守治疗。治疗后复查血CA125 358.8 U/ml，腹水CA125 439.4 U/ml，较前有所下降。患者因 经济 困难自行出院。 　　 2 讨 论 　　2.1 该病例特点 中年男性。饮用自制土三七酒史半月。腹胀、纳差、乏力、尿少、下肢浮肿。大量顽固性腹水。肝功能受损。血、腹水CA125增高。血小板减少。 　　2.2 鉴别诊断 原发性肝癌表现为肝区疼痛，腹胀，腹水，肝功损伤，但该患者肝区无实质性肿块，血与腹水AFP正常，不支持肝癌诊断。原发性腹膜癌也表现为腹胀、腹痛、顽固性腹水，血与腹水CA125升高，但很少出现肝脏明显肿大，不支持该诊断。鉴别诊断的金标准是病理检查。布-加综合征可表现为肝脾肿大、腹水，血管造影可鉴别。 　　2.3 土三七 为菊三七的别名，又名三七草，为菊科植物Gynura segetum(Lour.)Merr.的根，产于浙江、江苏、湖南、广西等地，有破血散瘀、止血、消肿的功效[2]。 　　国内研究[3-4]从土三七根里分离出了千里光宁、千里光非灵、全缘千里光碱等吡咯烷生物碱(pyrrolizidine alkaloids，Pas)的成分, 并诱导出了小鼠HVOD 模型。 该碱在肝脏内脱氢形成一个或多个高反应中心的吡咯样衍生物, 这种代谢产物与亲核结构起反应, 后者具有烷化剂作用, 可损伤肝窦和肝小静脉内皮细胞, 出现管腔狭窄, 血流障碍, 损伤肝细胞, 其肝毒性取决于摄入总量和人体对其的敏感性。 　　2.4 HVOD 　　2.4.1 HVOD 的病因 造血干细胞移植、化疗、放疗。肝移植; 食用含吡咯烷碱的野生植物或草药，如千里光、土三七、款冬、佩兰等。 　　2.4.2 HVOD的病理 终末肝小静脉和肝窦内皮细胞、中