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外固定架在治疗pilon骨折中的应用分析 【关键词】 外固定架 　　外固定架具有操作简单、创伤小、不增加骨折局部的创伤，根据需要可进行加压、拉伸或维持平衡。骨折后期可转为弹性固定等优点。本院自2004年4月至2007年3月共在27例pilon骨折中使用外固定架，取得良好疗效，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组27例患者，男22例，女5例。年龄23～52岁，平均34.5岁。常规CT检查。按Ruedi—Allgower分型［１］：I型7例，II型12例，III型8例。本组患者伴腓骨下段骨折23例，最迟于伤后26h就诊。其中开放骨折16例。 　　1.2 手术方法 　　开放骨折首先彻底清创，有腓骨骨折的患者均先行腓骨切复选5～8孔1/3管型钢板内固定，重建腓骨长度（有局部皮肤挫伤者II期进行）［２，３］。I型骨折于胫骨远近端安装T型外固定架，部分患者骨折远端作小切口加1～2枚拉力螺钉固定。II型骨折麻醉后牵引手法复位透视见骨折基本复位，安装T 型外固定架跨关节固定。伤后7～12d，待肿胀消退，软组织基本恢复［４］，拆除外固定架行切开直视下复位，胫骨远端解剖钢板内固定，使关节面尽量解剖复位。III型骨折麻醉后牵引手法复位透视见骨折基本复位，装上T型外固定架跨关节固定，7～12d后待软组织基本恢复，作小切口使关节面尽量解剖复位，加用克氏针、螺钉有限内固定。对II、III型骨折，复位后骨折端有缺损者取自体髂骨植骨。 　　1.3 术后处理 　　术后常规使用抗生素3～5d，抬高患肢，消除水肿，加强钉孔护理。外固定架使用时间最长者20周。跨关节固定3～4周后，定期放松远端外固定架万向节，活动踝关节［５］。定期随访摄片。遵循早锻炼晚负重原则。 　　2 结果 本组患者随访5～34个月，平均25.6月。骨折愈合时间13～28周，平均17.2周。疗效参照Mazur评价标准［6］：优13例，良8例，可4例，差2例。优良率77.8%。并发症：2例局部皮肤坏死，经换药植皮后愈合，钉道感染1例，术后2个月改为石膏固定后愈合，无畸形愈合，无肢体缩短。 　　3 讨论 CT片能够良好显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的 治疗 方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。作者认为pilon骨折应常规CT检查。 Ruedi和Allower［１］倡导pilon骨折的 治疗 遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质骨植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。由于骨折部位粉碎严重，带关节面骨块多嵌入干骺端松质骨中，复位后便形成骨缺损区，如不植骨充填易致骨折部位成角畸形，延迟愈合及骨不愈合等。易犯的错误是首次手术时很少植骨，多是在骨折延迟愈合，不愈合时才想到植骨，所以存在骨缺损的要期常规植骨。 对I型骨折使用外固定架可早期锻炼关节功能，避免石膏固定可能带来的骨折移位，关节僵硬等不良后果。后期可改为弹性固定，利于骨折愈合。 对II型骨折使用外固定架可让软组织有一修复间期，并可利用外固定架的撑开功能，起到牵引复位作用，为II期切开直视下复位创造条件。同时外固定架使骨折远近端联成一体，便于改变体位和护理，可避免跟骨牵引而翻身疼痛、困难。 对III型骨折使用外固定架，利用外固定架的撑开伸张拉力及软组织紧张度利于骨折复位，为II期作小切口有限内固定创造条件。利用外固定架可调节性，后期可在医生监测下锻炼踝关节功能。 利用外固定架的可调节性，在一定程度上可达到复位、固定、功能锻炼的协调统一。安装外固定架时作者认为应选用配套钻头，让螺钉自攻旋入，穿透双侧皮质以增加把持力，根据需要选用皮质骨螺钉或松质骨螺钉。 　　钉道感染是外固定架所引起的主要并发症。钉道靠近骺端骨松质，渗液较多，钻孔时热损害，钉道皮肤的张力等物理损伤致组织坏死液化，为细菌生长创造了良好的环境。手术前严格消毒，开放性骨折的彻底清创是预防钉道感染的关键。保持钉孔的清洁与干燥对钉道感染有重要意义。传统的滴酒精方法，因酒精中含一定水分，酒精挥发后，水分依然存在，可增加感染的机会。采用单纯干燥无菌敷料包扎，有渗出及时更换，可降低钉道感染率。 【 参考 文献 】 　　1 Ruedi TP,Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lowerend of the tibia. Clin Orthop