基层公司保险欺诈面临的现状与对策.docVIP

PAGE 基层公司保险欺诈面临的现状与对策刘向阳摘 要：保险欺诈以各种形式出现于保险理赔业务过程中，像毒瘤蚕食着保险业的肌体。反欺诈是保险公司控制经营风险的一项重要工作，完善反欺诈措施，增强处罚力度是防控风险的重要手段。保险欺诈现象在短期内不会消失，反欺诈工作任重道远。关键词：保险欺诈 手法 反欺诈 保险欺诈是保险业发展的衍生物，它像一颗毒瘤蚕食着保险业的肌体。由于它对保险业的巨大危害，因此反欺诈一直是各家各级保险公司非常重视的一项工作。基层公司是反欺诈的前沿阵地，守住了前沿阵地，也就取得了反欺诈斗争的胜利。一、基层公司面临的保险欺诈现状（一）欺诈手法五花八门1、隐瞒病史，不如实告知。此手法在保险欺诈案件中占较大比例，特别是在承保的健康险中常见。如被保险人杨某，1999年2月、2000年2月、2000年8月三次投保康宁终身保险，风险保额90000元；2000年8月还投保祥和定期保险一份，保险金额200000元。2005年7月杨某因肾衰竭到公司理赔。经调查，杨某于1997年8月、1998年5月因乙型肝炎二次住院治疗，但在后来投保单中未如实告知。又如被保险人李某某，2004年6月投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2005年10月被保险人家人到公司报案称李某某9月份因患重感冒医治无效死亡。我们对李某某死亡原因进行调查后发现，被保险人2004年4月份，即投保前在县医院就被诊断为脑瘤，而在投保时隐瞒了病情。2、患重病后恶意投保。此类欺诈案件多见于行业代理业务，如银行系统代理的贷款人人身保险、社会医保部门代理的职工补充医疗保险。如宋某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月27日，宋某某向高青县农村信用社贷款10000元，同时投保《贷款人》人身保险一份，保险金额11000元。2005年9月24日宋某某家人向公司报案称宋某某于2004年12月24日突发疾病死亡。经调查宋某某已于2004年8月20日在高青县医院被检查出肺癌，时隔37天投保人身保险，投保后58天死亡。韩某某，男，与宋某某邻村，2004年8月29日在县医院也被确诊为肺癌，20余天后在农信社贷款时投保《贷款人》人身保险10000元，2005年11月其家人到公司报案称韩某某2005年9月突发心肌梗塞死亡，事实是肺癌晚期死亡。3、编造出险原因，提供虚假证明。这种欺诈手法多见于意外伤害案件，在欺诈案件中占较大比重。例被保险人杨某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月25日投保幸福卡一份，人身意外伤害保险金额5000元。2005年4月15日其家人到公司报案称杨某某于2005年4月7日乘坐他人驾驶的拉棉柴的拖拉机时，拖拉机翻车将杨某某摔死，申请理赔，并提供了被保险人因乘车时车翻被摔死的村委证明。我们调查后获知，被保险人是无证驾驶无牌摩托车撞到路边树杆上死亡。豆某某，男，高青县某企业职工。2005年3月24日投保温馨卡一份，人身意外伤害保险金额13000元。2006年1月16日被保险人到公司报案称2005年12月30日傍晚，独自骑自行车外出时因天黑撞到路边树上，造成脾损伤被摘除。经调查事实是被保险人驾驶摩托车外出时摔倒受伤，因无驾驶证，便编造是骑自行车出险。4、冒名顶替。被保险人马某某，女，高青县某企业职工，2004年6月28日投保温馨卡一份，保险金额40000元。2004年12月24日被保险人单位工作人员到公司报案申请理赔，称被保险人于2004年9月17日在工作时被机器压伤手指。我们要求被保险人到公司来验伤，后来该企业一名女工到公司来验伤，自称时是被保险人马某某，该女工确实是手指受伤，但经我们核实其身份后发现该女工不是马某某，而是冒用被保险人马某某的名义住院治疗，并到公司索赔，其本人没有投保人身保险。又如于某、于某某都是高青县青城镇某村人。于某某投保了学平险，于某没有投保。2006年4月2日，于某因意外摔伤致右锁骨骨折。于某住院治疗时，其家人便冒用了于某某的名字，并持于某某的保险单与身份证明到保险公司索赔。当我们对于某某验伤时，发现于某某身体健康无受伤痕迹，经询问其如实反映了于某冒名顶替的事实。5、涂改病历。被保险人张某某，男，高青县唐坊镇某村村民，2002年投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2004年9月其家人到公司报案索赔，称被保险人于2004年3月因肺癌死亡。我们审查索赔资料时发现，被保险人住院病历现病史记录半月前出现肺炎症状，我们仔细观察发现“半月”原来字迹应是“半年”，此点医院主治医生也给予证实。因为时间的差异就会出现不同的理赔意见，半月对被保险人有益，于是被保险人的家人涂改了病历。又如被保险人王某某，学生。2006年2月13日因患腹股沟斜疝住院治疗，3月6日到公司索赔。我们调查后发现住院病历中“先天不足，患腹股沟斜疝病史半年”被涂改成“患腹股