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急性结石性胆囊炎腹腔镜手术112例 　　 　　急性胆囊炎症初期，虽然胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙且胆囊管的炎症一般并不明显。急性胆囊炎，或者同时有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有胆囊肿大、胆囊壁增厚、组织脆性增加、胆囊三角炎性水肿、粘连、间隙变窄，且常有肿大的淋巴结。如果术中发现胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺，抽液减压，这样有利于胆囊钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。如果胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或使用电钩，避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。胆囊三角粘连致密、炎症水肿致胆囊三角解剖困难时，首先应确认胆囊壶腹部，因为它在解剖学上位置稳定，标志比较清楚。当术中难以分清“三管一壶腹”关系时，不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边刮吸法钝性分离Calot三角，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，总的原则是：宁伤胆囊，不伤胆管。一旦解剖出该交界部，即可按胆囊壶腹部下缘显露法进行手术，不必强求辨认“三管一壶腹”的解剖关系和追求一个短的胆囊管残端，以免意外损伤肝外胆管。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗。术中稍大出血的主要原因是胆囊动脉、胆囊动脉前后支的损伤，防止胆囊动脉误伤的关键是仔细解剖Calot三角，胆囊动脉解剖的变异如双胆囊动脉、低位胆囊动脉容易引起损伤。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。处理胆囊动脉时应确认供给胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤肝右动脉和右肝管或肝总管。术中喷射状的动脉出血，距肝外胆管较远，可直接上钛夹止血，或用分离钳夹闭出血点，再上钛夹。离肝外胆管太近出血点，注意预防肝外胆管的损伤，要避免胆总管电热灼伤，一般为电凝止血距胆总管2cm以上就较为安全。 　　随着LC的广泛开展，胆管损伤、胆管残余结石等并发症明显增多。本组2例因早期未开展术中胆道造影术(IOC)，术中漏诊胆总管结石，转上级 医院 行EST术。IOC能提示胆总管结石，以便决定行术中ERCP+EST或LCBDE或中转开腹，避免二次手术。IOC还能及时发现解剖异常，避免胆管损伤［３］。IOC的指征：（１）胆道系统解剖不清楚或怀疑胆管损伤；（２）术前B超提示胆管增粗或下段显示不清；（３）有黄疸或胰腺炎病史；（４）血清学检查有胆红素升高、ALP或淀粉酶升高、GPT和GOT升高；（５）怀疑胆管结石或其他胆管病变。 　　LC中转开腹并不意味着手术失败，而是为了避免发生严重并发症。本组中转开腹5例，均因腹腔镜下摘除胆囊困难，怀疑胆囊癌，术中异常发现，联合微创 方法 处理胆总管结石困难，或发生胆道损伤和术中严重出血等并发症时才中转开腹［4］。适时中转开腹手术既有利病人，也有利医生回避手术风险。急性胆囊炎术后是否置引流管，意见不一。术中冲洗干净，但因炎症渗出及创伤原因，绝大多数病例局部含有积液，成为潜在感染灶，同时，引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察窗口，故适时的引流是必要的。对术中胆囊三角或胆囊床处理不满意者应放置引流。 【 参考 文献 】 　　1 赵国强，赵玉亭，王怀志，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应症的再认识（附601例报告）. 中国 内镜杂志，2001，7（5）：68～69. 　　2 陈训如. 急性胆囊炎的腹腔镜手术处理. 肝胆外科杂志，1998，6（2）：67. 　　3 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的 应用 价值. 中华外科杂志，1999，37：427～428. 　　4 蔡秀军，周振旭，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术可能性评分系统建立和运用. 中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：97～102. 1