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结肠修补外置术在结肠损伤中的应用 【关键词】 结肠修补外置术　结肠损伤 　　结肠损伤是腹部外伤中较常见的严重损伤之一，腹部闭合伤时，结肠损伤占3%～7%［１］。对结肠损伤 目前 尚无统一理想的术式。本院1996年10月至2006年12月，对结肠损伤41例创伤性结肠破裂患者采用期结肠修补外置术，取得了满意的效果，现结合 文献 复习，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组41例，其中男28例，女13例，年龄15～72岁(平均43.2岁)；穿透性损伤34例，闭合性损伤7例；伤后8h内就诊有38例，伤后8～12h就诊2例，1例就诊时已16h后。 　　1.2 临床表现 34例腹壁穿透性伤入院后即行常规剖腹探查。7例闭合性损伤中，2例立位腹部平片提示膈下游离气体，1例肛门指检指套血染，2例出现明显腹膜刺激征，1例女性病人后穹隆穿刺抽出脓性液，1例行脾破裂切除时发现。 　　1.3 手术情况 术中所见：横结肠破裂12例，升结肠破裂7例，降结肠破裂13例，乙状结肠破裂9例；2例合并脾破裂，11例合并小肠破裂，5例合并肠系膜血管破裂，3例合并肝破裂，1例合并胃破裂。手术 方法 ：均采用结肠修补外置术或部分肠管切除吻合外置，安置造口桥，以无菌凡士林纱布覆盖外置肠管，回纳时间5～14d。 　　2 结果 　　本组41例除2例出现缝合裂口漏而改肠造瘘外，其余39例患者均于5～14d行外置肠管回纳，无死亡病例。 　　3 讨论 　　结肠壁薄，血运较差，又易积气， 内容 物含菌量多，组织愈合能力差，结肠损伤的处理术式是一个有争议的课题，争论的焦点是集中在对损伤，左侧或右侧结肠损伤，是采用一期还是期手术［２］。 　　自从1945年Imes提出对结肠损伤行期修补术以后，被越来越多外科医师所接受并支持，但该术式仍有较高的术后并发症发生率，且各家报道不一，国内文献报道于7%～30%之间［３］,发生吻合口漏后死亡率为35%左右。本院采用Mason提出的结肠损伤期修补外置手术方式，41例病人中39例顺利痊愈，较传统造瘘术有效减少了护理工作量，降低了医疗费用，缩短了住院天数，而且避免了部分一期修补术的医疗纠纷。 　　手术方式：（１）单发,结肠破裂口直径＜3.0cm,则直接修补并外置，本组14例；（２）单发,结肠破裂口＞1/4周径，彻底清除肠 内容 物，切除失活肠管，行结肠部分切除吻合，无论切除肠段吻合或修补，均将修补段或吻合口拉出腹外，本组9例；（３）单发,结肠破裂口＞3.0cm ＜1/4周径，利用原裂口先行充分的肠减压清除肠内容物后，行修剪创缘一期修补术，本组11例；（４）多发,但失活肠段不超过5cm（多个裂口集中于5cm范围内），行肠切除吻合并外置，本组7例。本组对所有病例修补吻合口近远段肠管内均于术中注入0.5%甲硝唑液及石蜡油各50ml，腹腔大量生理盐水冲洗（150ml/kg），关腹前以0.5%碘伏浸泡腹腔5min，视术中腹腔污染情况及其他病变，安置引流管，并术后严密观察引流管情况及破裂口修补情况，且 应用 强力抗生素预防感染。 　　姚熙鸣等［４］指出结肠破裂口＜1.0cm，而且小于1/4周径才是期手术的指征，但作者通过41例 治疗 的临床实践，认为对因为本院采取的是修补后外置，破裂口的大小与手术成功等否关系不大。但行结肠修补外置术的适应证有：（１）受伤至手术时间最好不要超过10h；（２）年龄＜60岁；（３）全身情况良好，无休克或休克在短时间内纠正；（４）腹腔污染不严重。在手术操作中应注意如下几点：(1）应保证外置肠管及破裂修补口无张力，且破裂口应确保于腹壁外，必要时安置造口桥（筷子等）；(2）腹腔冲洗应干净，冲洗液达到150ml/kg，如此大大减少细菌含量，必要时可应用稀碘伏浸泡5min；(3）造瘘口回纳时间，应视具体情况而定［５］，本组病例中2例于术后5d回纳，出现吻合口漏而再次手术，2例手术后14d回纳，发现外置肠管周边粘连上皮化明显，作者认为以8～12d为宜；(4）术中应尽量减少吻合口两侧肠管粪便贮积，术后可早期口服石蜡油。 　　作者认为， 目前 在医患关系紧张的状况下，结肠外置修补术不失为一个较好的选择，但其外置回纳的时间尚缺乏统一的标准，有待继续临床实践。 【 参考 文献 】 　　1 Johnsom D，Hamer DB.Perforation of the transerve colon as result of minor bunt adbormnal trauma.Injury，1997,28(5-6):421. 　　2 华积德主编. 现代 普通外 科学 . 北京:人民军医出版社,1999.1162～1168. 　　3 朱维星,夏鹏,陈永华.结肠损伤的一期手术探讨.腹部外科,1999,12(2):81.