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老年腕管综合征91例显微外科治疗 【关键词】 腕管综合征；老年人；正中神经；显微外科手术方法 腕管综合征是最常见的外周神经卡压综合征〔1〕，以手部麻痛、桡侧3～4指感觉改变和鱼际肌萎缩三大症状及夜间痛醒史为典型特征，多见于用手及腕部过度者，常见于40岁以上女性〔2〕。1999年至2008年我科利用显微外科技术松解正中神经 治疗 老年腕管综合征91例，疗效满意。 　 　1 临床资料 　　1.1 对象 　　本组共91例，男7例，女84例；年龄58～72岁，右手59例，左手22例，双侧10例。职业：家庭主妇36例，工人20例，职员16例， 会计 12例，老师5例， 公务员2例。平均病程23个月。所有患者均主诉桡侧3指半麻木，16例伴腕部疼痛，并向手部或前臂近端反射。所有患者食指指腹的两点辨别觉平均为6.5 mm。15例拇指对掌功能有轻度或中度受限，大鱼际肌萎缩(～)，握力和捏力较对侧减弱。91例术前均接受过局部理疗或腕管内注射等保守治疗。治疗后临床症状均有所缓解，但多因症状复发或反复发作而要求手术治疗。 　　1.2 手术方法 　　臂丛麻醉下，患肢驱血后，上臂上止血带，沿大鱼际肌肌纹尺侧 0.5 cm作弧形切口，通过腕横纹后向尺侧延长，切开皮肤、皮下，首先沿着腕横韧带尺侧缘切开其远侧部分，并继续向近端直视下切开腕横韧带的近侧部分，手术中注意在直视下切断全部腕横韧带，避免损伤正中神经返支。清楚显露正中神经。探查如见屈指肌腱滑膜增厚及与周围组织黏连者，行肌腱松解滑膜切除术。术中常可见正中神经在腕横韧带下方明显受压，神经变扁，外膜增厚，受压部色泽暗淡，可见神经营养血管中断现象，周围有疤痕，先行神经外松解，用显微手术剪纵行切开病变上下端的神经外膜 ，显露部分正常神经，于外膜下潜行剥离，直至病变神经全程被黏连的神经外膜完全分开，达到彻底松解，但不行束间松解。探查腕管内是否有其他病变并采用相应处理。松止血带，严格止血后，正中神经周围放置醋酸泼尼松龙。腕横韧带不缝合，细致缝合切口皮肤。术后石膏托外固定腕关节于功能位制动以防出血，5 d后去掉石膏托，早期开始作手指伸屈活动。 　　1.3 结果 　　术中即刻13例患者手麻症状减轻，术后1 d 53例患者手麻症状不同程度减轻；术后7 d，85例患者手麻症状完全消失，食指指腹两点辨别觉恢复到4 mm；术后2 w，全部病例手麻症状大部恢复。术后1个月至2年随访，15例大鱼际肌萎缩者，肌萎缩程度明显改善，拇指对掌功能已恢复正常，捏力明显改善。全部患者术后未出现腕掌部瘢痕痛及正中神经、掌浅弓、正中神经返支损伤等并发症。 　　 2 讨 论 　　2.1 病因 　　腕管是腕掌侧一个骨纤维性管道,在此硬韧带的骨纤维性鞘管内,通过组织排列的十分紧密,任何增加腕管内压因素都将使正中神经受到压迫。老年患者长期过度用力使用腕部,使腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍,过度伸腕的为中立位的300倍,这种压力改变是正中神经慢性损伤的原因。本组病例主要为老年患者，大多为腕部长期劳损者,从而导致肌腱、滑膜水肿,肥厚,腕管内压增高。腕管内压增高后,使其中组织缺血、缺氧,渗透性增强,进一步加重了渗出、水肿和腕管内压增高,这一恶性循环导致病情逐渐加重〔3〕。与年轻患者相比较，老年患者少有腕管内骨性突起或外生肿物压迫者，故腕管彻底减压的治疗意义尤其重要。 　　2.2 神经卡压的病理改变 　　早期为局部缺血、水肿；中期神经外膜增厚，束间结缔组织增生；后期神经纤维发生变性，束间黏连加重，形成永久性瘢痕，导致神经功能丧失〔4〕。就本病而言，如能在病变的早期发现，得到及时有效治疗，神经功能、手部感觉、运动功能均可得到满意恢复。随着病变 发展 ，神经变性逐渐进入不可逆状态，大鱼际肌发生不可逆萎缩、纤维化，疗效就越来越差。本组随诊患者的情况充分说明了上述观点的正确性。15例疗效差的病人，由于正中神经长期受压，病变部位正中神经粗大肥厚，触之有硬韧感，术后功能恢复也不满意。据此，笔者认为，提高腕管综合征疗效的关键是早诊断、早治疗〔5，6〕。尤其是老年患者，神经受卡压后，神经变性出现早，术后神经水肿恢复慢，因此对于老年患者的腕管综合征更应该提早治疗，术中的显微松解神经更显必要。 　　2.3 术中操作要点 　　2.3.1 手术要在显微镜下严格按照显微外科操作规程进行。 治疗 腕管综合征采用显微外科技术松解神经具有以下明显优点〔7〕：（1）:松解彻底，在显微镜下进行松解，神经结构清楚可辨，神经束松解与瘢痕切除相对彻底；（2）能清楚的看到病变神经与正常神经的界线；（3）能切开或切除鞘膜，施行束膜减压；（4）能准确彻底松解束间黏连及将束间瘢痕切除。 　　2.3.2 术中务必将腕横韧带与前臂筋膜及掌腱膜完全分开，并全部切断，尤其是腕横韧带的远侧，否则腕