01门诊手术 2013ASA知识更新.pdfVIP

非住院患者手术麻醉 2013 年第 64 届 ASA 年会知识更新精粹 1 一、非住院患者手术麻醉 1．成年患者非住院手术麻醉中存在的争议 Jeffrey L. Apfelbaum 非住院患者麻醉的快速发展给麻醉医师带来不断的挑战。本文将介绍目前成人门诊手术患者麻醉中 存在的争议，包括：快通道手术、术前评估、术前准备、ASA 基本麻醉监测标准的最新变化；执业过 程中医疗保险和医疗救助中心颁布指南解读的分歧；以及计算机辅助个体化镇静问题。另外我们将讨论 一些存在争议领域的“突破性新闻”，如肥胖和修改后的代谢综合征，加强围术期交流的改进和建议，冠 状动脉支架患者的治疗决策以及麻醉药的选择对肿瘤复发的影响。 1 快通道 快通道是指使用快速苏醒的短效药物以减少当日手术患者术后加强监护。许多新型麻醉药在药代动 力学和药效动力学上具有作用时间更短、恢复时间更快的特点，因而使麻醉的苏醒更加快速。大约三十 年前，我们很难想象患者手术当日即可离院回家。今天，由于外科学和麻醉学的进步，绝大多数的手术 已经可以在门诊安全而有效地完成。在当前这样一个对医疗费用极为敏感的大环境里，必须对门诊诊疗 过程进行不断地再评估，以充分利用医疗技术和药物的进展，并在不断提高手术中心效率的同时不降低 患者的安全性和满意度。 传统上，门诊手术患者术后都立即从手术室转入术后监护病房（PACU 或苏醒室）治疗，然后再转 入二级恢复室（second stage recovery unit，SSRU），最后才回家。本质上作为特殊 ICU，PACU 是收费 高、劳动密集的场所。当患者达到恢复标准后，患者通常即可转入 SSRU。SSRU 内患者-护士的比例要 高于 PACU （即SSRU 的工作强度有所降低）。在这里，患者仅接受基本的监测和观察，并做好离院的 准备。由于使用了新型麻醉药的患者恢复时间短，因而有人已开始对门诊手术患者是否应进入 PACU 监护以及是否可在手术室内苏醒以节省可观的医疗费用等提出了质疑。 在这项名称为“SAFE” 的研究中，作者评价了患者术后不进PACU 是否会对门诊手术的治疗结果以及 手术室资源的利用效率等产生影响。该研究的目的在于评价使用短效、快速苏醒的麻醉药后对患者迅速 恢复的影响，并探讨是否能建立新的操作标准和方法，使患者术后不进入一级 PACU 治疗也能保证其安 全，以及这种苏醒模式是否能为医疗机构节省费用。五家社区医疗机构参与了该前瞻性的观察研究。在 手术室内手术结束时，要求麻醉医师采用在 PACU 中常用的离室标准来评估患者的苏醒质量（表 1）。如 果患者能达到离室标准，就会被直接转入工作强度较低的 SSRU。五家医疗机构都会提供每一患者在苏醒 期的详细费用情况。三个月内收集每一例择期非住院手术患者（ASA Ⅰ～Ⅲ级）的临床资料。第一个月 收集的临床资料用以确定病例集合的基础值、时限、不良事件、分流率以及财务状况。第二个月对手术 中心的所有单位进行以多学科为基础的培训干预，探讨分流模式的临床意义。模式建立后（第三个月）， 每周向主要分析人员提供反馈报告，这些报告最后再分发给医务人员。该研究的样本约 5 000 例。PACU 的总分流率由第一个月的 15.9%上升到第三个月的 58.9% （P0.001 ）。未进PACU 的患者在SSRU 的留治 时间也明显缩短。两类患者的治疗结果也无明显差异。各医疗机构年节省费用50 000～160 000 美元。 2 术前评估的意义及方法 持续增长的门诊手术量要求麻醉医师担当新的角色，而不是仅仅做好麻醉。围术期麻醉医师的工 2 2013 年第 64 届ASA 年会知识更新精粹 非住院患者手术麻醉 作不再仅限于从麻醉诱导开始至患者苏醒结束。尤其是在独立的工作环境和诊所中，麻醉医师常常是最 直接地参与患者治疗的医师，是保证患者得到适当的术前检查、评估，以及在手术前日了解相关信息的 医师。实际上，麻醉医师与患者的关系决定了早期医疗服务的质量。虽然有时执行起来很困难，但由资 深麻醉医师对患者（尤其是高危患者）进行术前访视和评估将极为有益。这样做除了能减轻患者对手术 和麻醉的紧张焦虑外，多数情况下，麻醉医师可以提前发现患者的潜在疾病并确定病因，必要时还可以 给予适当的纠正。另外，门诊麻醉医师