创伤和手术中的出血和血栓问题.ppt

创伤和手术中的出血和血栓问题 上海交通大学医学院 附属瑞金医院（200025） 王鸿利 创伤和手术中的出血问题 手术前临床评估 （一）病史：必须详细询问出血史，重点询问： 个人出血史： 出血部位：皮肤、粘膜、脏器…… 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性…… 出血症状： 鼻出血：出血不止＞10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血 手术前临床评估 妇女月经史： 手术前临床评估 （二）体检： 一期止血障碍： 皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。 二期止血障碍： 肌肉、关节、内腔出血。 出血部位、范围、分布 ☆着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。 手术前临床评估 （三）出血的实验室检验：非常重要，切勿忽视。 外科手术异常出血的发生率为0.05%~12%。 卫生部[2000-412]文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。 出血的筛选试验 （1）PLT正常，APTT正常、PT正常 （2）PLT↓，APTT正常、PT正常 （3）PLT↑，APTT正常、PT正常 （4）PLT↓，APTT↑、PT↑ （5）PLT正常，APTT↑、PT↑ （6）PLT正常，APTT↑、PT正常 （7）PLT正常，APTT正常、PT ↑ TEG分析 术前已知存在止凝血缺陷——常见于血友病A/B和血小板减少症 术前未知存在止凝血缺陷——常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)和术前未诊断的血管性血友病(vWD) 创伤和手术中的血栓问题 谢谢！请指导！ 诊断试验： 遗传性PC缺陷症诊断试验 ＜0.75 N ↓ IIb ＞0.75 N ↓ IIa II型 ＞0.75 ↓ ↓ I型 PC:/PC:Ag比率 PC:Ag PC:A 类型 （六）实验诊断 注：↓减低；↓↓明显减低；N 正常 诊断试验： 遗传性PS缺陷症诊断试验 （六）实验诊断 ↓ N ↓ IIb N N ↓ IIa II型 ↓ ↓ ↓ I型 FPS:Ag TPS:Ag PS:A 类型 注：↓减低；↓↓明显减低；N 正常 诊断试验： 我国易栓症的可能发病率（%） （六）实验诊断 1.20 1.06 2.26 人群中的发病率 （n=3493） *北京协和医院等4家单位调查（2006） 14.9~32.9 PS缺陷 9.2~17.3 PC缺陷 3.5~9.6 AT缺陷 DVT中的发生率 诊断试验： 其他易栓症的发生率（%） （六）实验诊断 0 2~6 FⅡG20210A 罕见 90 FⅤ Leiden 5~10 5~15 APC-R 10~20 人群中的发病率* *高加索人；△我国 0 MTHFR(C677T) DVT中的发生率△ 排除试验： （六）实验诊断 主要排除抗磷脂综合症（APS）， 临床诊断：血栓+流产，两项中一项阳性； 实验诊断：抗β2-GPI + 抗心磷脂抗体（ACA）+狼疮抗凝物（LA），三项中一项阳性。 排除试验： （六）实验诊断 68.3 77.3 44.8 LA 69.6 98.7 5.7 IgM型 73.2 94.8 25.7 IgG型 ACA 72.3 79.2 57.1 抗β2-GPI 与临床相关性（%） 特异度（%） 敏感度（%） 实验检测 APS实验诊断 （七）基因诊断 诊断方法： ——对目的基因PCR扩增，直接测序，限制性片段长度多态性（RFLP）、等位基因特异性PCR（AS-PCR）验证。 基因诊断： 迄今，国内外发现的基因突变种类： 遗传性AT缺陷症共计250余种 遗传性PC缺陷症共计161种 遗传性PS缺陷症共计200种 基因突变类型：单碱基替代、缺失/插入、剪接位点突变和启动子突变等。 （七）基因诊断 错义3 无义2 错义13 移码2 无义1 错义8 移码2 无义3 类型 基因分析（例） 0 0 5 5 (＋) CRM（例） 2 5 11 8 (－) 血栓（例） 2/1 3/0 12/0 9/0 DVT/PE 2 5 16 13 家系 杂合5 纯合0 2/0 PS缺陷 4/1 6/1 肠系膜/脑V 杂合2 PC和PS联合缺陷 杂合15 纯合1 PC缺陷 杂合13 纯合0 AT缺陷 基因型 上海瑞金医院36例遗传性易栓症一览表 （七）基因诊断 瑞金医院对6个遗传性AT缺陷症家系基因突变： 13328G＞A(A