零售连锁总部筹建申请表__0922.docVIP

《药品经营许可证》新发申请表（零售连锁总部筹建） 企业盖章： 年 月 日 申请人 电话号码 组织机构 代码证 拟筹建企业 名称 经营方式 拟筹建企业 注册地址 营业面积 拟筹建企业 仓库地址 （或受委托配送企业名称） 仓库面积 经营范围 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除血液制品） □除冷藏药品 法定代表人 学历（职称） 身份证号 执业资格 企业负责人 学历（职称） 身份证号 执业资格 质量负责人 学历（职称） 身份证号 执业资格 质量管理机构 负责人 学历（职称） 身份证号 执业资格 质量管理机构所属 质量管理人员1 学历（职称） 身份证号 执业资格 质量管理机构所属 质量管理人员2 学历（职称） 身份证号 执业资格 远程审方 执业药师1 执业资格 身份证号 远程审方 执业药师2 执业资格 身份证号 远程审方 执业药师3 执业资格 身份证号 远程审方 执业药师4 执业资格 身份证号 远程审方 执业药师5 执业资格 身份证号 营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。） 附仓库情况：连锁企业设置仓库的，应填写本页。 仓库方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离。） 仓库平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。） - 28 - 1